Távoli ischaemiás előkezelés subarachnoidális vérzésben (RIPC-SAH)

Az agyi aneurizmák szakadása a halálozás és a rokkantság gyakori oka, az Egyesült Államokban a stroke esetek 10%-át teszi ki. Míg az ebből eredő idegrendszeri sérülések nagy részét az aneurizma kezdeti vérzése okozza, sok ilyen betegnél agyi érgörcs, az agyat ellátó erek kóros összehúzódása alakul ki néhány nappal a vérzés után. A betegek akár egyharmada is elszenvedheti az ebből eredő neurológiai deficitet és stroke-ot, amelyet feltehetően az agy csökkent véráramlása (ischaemia) okoz. Ez a késleltetett agysérülés az aneurizmaszakadást követő rossz kimenetelek jelentős százalékáért felelős. A tranziens végtag-ischaemia által okozott távoli ischaemiás előkondicionálás (amely a karon vagy a lábon lévő vérnyomásmérő mandzsetta felfújásával jön létre) kimutatták, hogy minimálisra csökkenti más szervek, különösen a szív ischaemiás sérülését. Ez a „távoli ischaemiás előkondicionálás” azt ígéri, hogy megvédi az agyat az ischaemiás sérülésektől. Míg a stroke egyéb formáiban az ischaemia kialakulása nem jelezhető előre az általános populációban, az aneurizmarepedést követően a vizsgálók tisztában vannak azzal, hogy a betegnél fennáll a vasospasmus kialakulásának kockázata. Ezért az aneurizma szakadást követő ischaemiás prekondicionálás segíthet megelőzni a vasospasmus okozta ischaemiás sérülések egy részét. Egy kisebb tanulmány kimutatta a vasospasmus és az ischaemia metabolikus termékeinek csökkenését olyan betegeknél, akiket távoli ischaemiás prekondicionálással kezeltek szubarachnoidális vérzés után. Az agy távoli ischaemiás prekondicionálása miatti csökkent érgörcs az aneurizma szakadást követően még validálásra szorul, és továbbra is kérdés, hogy ez a mortalitási és morbiditási előnyöket mutatja-e.

Távoli iszkémiás előkondicionálási (RIPC) eljárás: A beiratkozást követően számítógép által generált randomizálás történik annak megállapítására, hogy a beteg részesül-e RIPC vagy színlelt RIPC eljárásban. A betegek négy ciklus alsó végtagi ischaemiás előkezelést kapnak, a vérzés utáni legkorábbi naptól kezdve. A távoli ischaemiás előkezelésre jellemzően a vérzést követő 2. és 12. napon kerül sor. Minden RIPC ciklus négy 5 perces alsó végtagi ischaemiás ciklusból, majd 5 perces reperfúziós periódusokból áll. Egy nagy kézi vérnyomásmérő mandzsetta az egyik láb felső combja köré fog tekerni. A mandzsetta nyomása 20 Hgmm-rel nagyobb, mint a páciens artériás vezetéke vagy a felső végtag vérnyomásmérő mandzsettája által mért szisztolés artériás vérnyomás. A felfújás megfelelő szintjét a Doppler által kimutatott impulzus hiánya igazolja az azonos oldali pedálartériában. A mandzsetta 5 percig felfújva marad. Ezután a mandzsettát leeresztik, és a végtagot legalább 5 percig hagyják újra perfundálni. A mandzsetta leeresztése után ugyanez az eljárás háromszor megismétlődik, összesen négy ciklusban. Az ál-RIPC eljárásban részesülő betegeknél a mandzsettát 20 Hgmm-rel alacsonyabb nyomásra kell felfújni, mint a szisztolés nyomást, így nem zárják el a véráramlást és nem okoznak ischaemiát. A vizsgálat többi része mindkét csoportban hasonlóképpen zajlik. A kutatószemélyzet tudatában lesz annak, hogy a beteg színlelt vagy kezelési csoportba tartozik-e. A pácienst, ápolónőjét, kezelőorvosait, labortechnikusait és transzkraniális Doppler (TCD) technikusait nem tájékoztatják arról, ha a beteg színlelt vagy kezelési eljárásban részesül.

A RIPC manőverekkel szembeni tolerancia értékelése: A RIPC kezelés során a pácienst folyamatosan ellenőrizni fogják a fájdalom és a kellemetlen érzés szempontjából. Ha a beteg fájdalma a hagyományos 1-10-es skálán 6-nál nagyobb, vagy ha a beteg kifejezi a manőver leállítási szándékát, az eljárást leállítjuk, és rögzítjük a manőverek számára és időtartamára vonatkozó adatokat. Javasoljuk a kezelés csökkentését a mandzsetta felfújások számának 3-ra vagy 2-re való csökkentésével, a megengedett mérték szerint.

A RIPC manőverek hatásának hemodinamikai értékelése: A koponyaűri nyomást (ha csavaros vagy külső kamrai véna (EVD) van jelen), a vérnyomást, az oxigéntelítettséget és a pulzusszámot az előkondicionálási folyamat során monitorozni fogják. Ha a pulzusszám vagy a vérnyomás a kiindulási érték 20%-ánál nagyobb mértékben változik, és nem tudható másnak, az előkondicionálást leállítják, és hagyják normalizálódni, mielőtt újra próbálkoznának, vagy megszakítják az ágy melletti ápolónő, az orvosok vagy a kutatószemélyzet belátása szerint. Az oxigéntelítettségnek is mindig 92% felett kell lennie, és az ICP-nek <20-nak kell lennie a kezdéskor vagy az ágy melletti nővér vagy orvos döntése alapján. A Glascow Coma Score-t (GSC) az ápolószemélyzet figyeli, és az intenzív osztály protokollja szerint rögzíti. A (TCD) méréseket az ICU protokoll szerint hajtják végre.

A betegek klinikai vizsgálatát naponta és az intenzív osztályból való elbocsátáskor végzik el a protokoll szerint. A módosított Rankin-skálát a kutatószemélyzet elvégzi érkezéskor, a 14. napon, elbocsátáskor, valamint telefonon 1 és 6 hónapos korban.

A betegek diagramjából gyűjtött adatok tartalmazzák az aneurizma elhelyezkedését, az elvégzett beavatkozásokat, a Hunt & Hess pontszámot, a CT-fej által meghatározott Fisher-fokozatot, a PT/PTT/INR-t, a kémiákat és a CBC-t (a gondozási laboratóriumok standardja). Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartamára, a kórházi tartózkodás időtartamára, a transzkraniális Doppler mérésekre, a tartózkodás alatti GCS-re, a mortalitásra és a demográfiai adatokra vonatkozó információkat is gyűjtik (beleértve a kor, a nem, a rassz, a felvétel előtti Rankin-pontszámot).