Fernischämische Vorkonditionierung bei Subarachnoidalblutung (RIPC-SAH)

Rupturen von Hirnaneurysmen sind eine häufige Ursache für Tod und Behinderung und machen bis zu 10 % der Schlaganfallfälle in den Vereinigten Staaten aus. Während ein Großteil der daraus resultierenden Schädigung des Nervensystems durch die anfängliche Blutung aus dem Aneurysma verursacht wird, entwickeln viele dieser Patienten mehrere Tage nach der Blutung einen zerebralen Vasospasmus, eine pathologische Verengung der Blutgefäße, die das Gehirn versorgen. Bis zu einem Drittel der Patienten können dadurch ein neurologisches Defizit und einen Schlaganfall erleiden, der vermutlich durch die verminderte Durchblutung des Gehirns (Ischämie) verursacht wird. Diese verzögerte Hirnschädigung ist für einen erheblichen Prozentsatz der schlechten Ergebnisse nach einem Aneurysmaruptur verantwortlich. Es hat sich gezeigt, dass eine entfernte ischämische Vorkonditionierung durch vorübergehende Extremitätenischämie (hervorgerufen durch das Aufblasen einer Blutdruckmanschette am Arm oder Bein) ischämische Schäden an anderen Organen, insbesondere am Herzen, minimiert. Diese „ferne ischämische Vorkonditionierung“ verspricht, das Gehirn vor ischämischen Verletzungen zu schützen. Während bei anderen Schlaganfallformen der Beginn einer Ischämie in der Allgemeinbevölkerung nicht vorhergesagt werden kann, kennen die Forscher nach einem Aneurysmaruptur das Risiko des Patienten, einen Gefäßspasmus zu entwickeln. Daher kann eine ischämische Vorkonditionierung nach einem Aneurysmaruptur dazu beitragen, einen Teil der durch Vasospasmus verursachten ischämischen Schädigung zu verhindern. Eine kleine Studie hat eine Abnahme des Vasospasmus und der Stoffwechselprodukte der Ischämie bei Patienten gezeigt, die nach einer Subarachnoidalblutung mit entfernter ischämischer Vorkonditionierung behandelt wurden. Verminderter Vasospasmus aufgrund einer entfernten ischämischen Vorkonditionierung des Gehirns nach einem Aneurysma-Ruptur muss noch validiert werden und es bleibt die Frage, ob dies einen Nutzen für Mortalität und Morbidität zeigt.

Remote Ischemic Preconditioning (RIPC)-Verfahren: Nach der Registrierung wird eine computergenerierte Randomisierung durchgeführt, um festzustellen, ob der Patient ein RIPC- oder ein Schein-RIPC-Verfahren erhält. Die Patienten erhalten vier Zyklen einer entfernten ischämischen Vorkonditionierung der unteren Extremitäten, beginnend am frühesten Tag nach der Blutung. Die ferngesteuerte ischämische Vorkonditionierung findet typischerweise am 2.–12. Tag nach der Blutung statt. Jeder RIPC-Zyklus besteht aus vier 5-minütigen Zyklen mit Ischämie der unteren Extremitäten, gefolgt von 5-minütigen Reperfusionsperioden. Eine große manuelle Blutdruckmanschette am Krankenbett wird um den Oberschenkel eines Beins gelegt. Die Manschette wird auf einen Druck aufgepumpt, der 20 mm Hg über dem systolischen arteriellen Blutdruck liegt, der über die arterielle Leitung des Patienten oder die Blutdruckmanschette der oberen Gliedmaßen gemessen wird. Das ausreichende Inflationsniveau wird durch das Fehlen eines Pulses in der ipsilateralen Pedalarterie bestätigt, wie durch Doppler festgestellt. Die Manschette bleibt 5 Minuten lang aufgepumpt. Anschließend wird die Luft aus der Manschette abgelassen und die Extremität kann mindestens 5 Minuten lang erneut durchblutet werden. Nachdem die Luft aus der Manschette abgelassen wurde, wird derselbe Vorgang dreimal für insgesamt vier Zyklen wiederholt. Bei Patienten, die sich dem Schein-RIPC-Verfahren unterziehen, wird die Manschette auf einen Druck aufgepumpt, der 20 mmHg unter dem systolischen Wert liegt, um so den Blutfluss nicht zu behindern oder eine Ischämie zu verursachen. Der Rest der Studie wird in beiden Gruppen ähnlich durchgeführt. Das Forschungspersonal weiß, ob sich der Patient in der Schein- oder Behandlungsgruppe befindet. Der Patient, sein Pflegepersonal, behandelnde Ärzte, Labortechniker und Techniker des transkraniellen Dopplers (TCD) werden nicht darüber informiert, ob der Patient eine Scheinbehandlung oder ein Behandlungsverfahren erhält.

Bewertung der Toleranz gegenüber den RIPC-Manövern: Der Patient wird während der RIPC-Sitzung kontinuierlich auf Schmerzen und Beschwerden überwacht. Wenn der Schmerz des Patienten mehr als 6 auf der herkömmlichen Skala von 1 bis 10 beträgt oder wenn der Patient den Wunsch äußert, das Manöver abzubrechen, wird der Eingriff abgebrochen und die Daten zu Anzahl und Dauer der Manöver werden aufgezeichnet. Es wird eine Herabstufung der Behandlung vorgeschlagen, indem die Anzahl der Manschettenbefüllungen je nach Toleranz auf 3 oder 2 reduziert wird.

Hämodynamische Bewertung der Wirkung von RIPC-Manövern: Hirndruck (sofern Bolzen oder äußere Ventrikelvene (EVD) vorhanden sind), Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz werden während des Vorkonditionierungsprozesses überwacht. Wenn sich die Herzfrequenz oder der Blutdruck um mehr als 20 % des Ausgangswerts ändern und nicht auf irgendetwas anderes zurückzuführen sind, wird die Vorkonditionierung beendet und ermöglicht, sich zu normalisieren, bevor ein erneuter Versuch unternommen wird, oder sie wird je nach Ermessen der Krankenpfleger am Krankenbett, der Ärzte oder des Forschungspersonals abgebrochen. Die Sauerstoffsättigung muss außerdem jederzeit über 92 % liegen und der ICP zu Beginn oder nach Ermessen des Krankenpflegers oder Arztes am Krankenbett <20 sein. Der Glascow Coma Score (GSC) wird vom Pflegepersonal überwacht und gemäß dem Protokoll der Intensivstation aufgezeichnet. (TCD)-Messungen werden gemäß ICU-Protokoll durchgeführt.

Klinische Untersuchungen der Patienten werden täglich und bei Entlassung aus der Intensivstation gemäß Protokoll durchgeführt. Die modifizierte Rankin-Skala wird vom Forschungspersonal bei der Ankunft, am 14. Tag, bei der Entlassung und telefonisch nach 1 und 6 Monaten durchgeführt.

Zu den aus der Patientenakte erfassten Daten gehören der Ort des Aneurysmas, durchgeführte Eingriffe, der Hunt & Hess-Score, der Fisher-Grad, bestimmt durch CT-Kopf, PT/PTT/INR, chemische Werte und CBC (Standard-of-Care-Labore). Außerdem werden Informationen zur Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, zur Krankenhausaufenthaltsdauer, zu transkraniellen Doppler-Messungen, zum GCS während des Aufenthalts, zur Mortalität und zu demografischen Daten erfasst (einschließlich Alter, Geschlecht, Rasse, Rankin-Score vor der Aufnahme).