Vzdálená ischemická pre-conditioning u subarachnoidálního krvácení (RIPC-SAH)

Ruptura mozkových aneuryzmat je častou příčinou smrti a invalidity a představuje až 10 % případů mrtvice ve Spojených státech. Zatímco velká část výsledného poškození nervového systému je způsobena počátečním krvácením z aneuryzmatu, u mnoha z těchto pacientů se rozvine cerebrální vazospasmus, patologické zúžení krevních cév zásobujících mozek, několik dní po krvácení. Až třetina pacientů může trpět výsledným neurologickým deficitem a mrtvicí, pravděpodobně způsobenou sníženým průtokem krve do mozku (ischemie). Toto opožděné poranění mozku představuje významné procento špatných výsledků po ruptuře aneuryzmatu. Bylo prokázáno, že vzdálené ischemické předkondicionování přechodnou ischemií končetiny (produkované nafouknutím manžety krevního tlaku na paži nebo noze) minimalizuje ischemické poškození jiných orgánů, zejména srdce. Toto „vzdálené ischemické předkondicionování“ má příslib ochrany mozku před ischemickým poškozením. Zatímco u jiných forem cévní mozkové příhody nelze nástup ischemie v obecné populaci předvídat, po ruptuře aneuryzmatu vědci znají u pacienta riziko rozvoje vazospazmu. Ischemické předkondicionování po ruptuře aneuryzmatu proto může pomoci předejít některým ischemickým poraněním způsobeným vazospasmem. Jedna malá studie prokázala pokles vazospasmů a metabolických produktů ischemie u pacientů léčených vzdáleným ischemickým předkondicionováním po subarachnoidálním krvácení. Snížený vazospasmus způsobený vzdálenou ischemickou prekondicionací mozku po ruptuře aneuryzmatu je stále třeba ověřit a zůstává otázkou, zda to prokazuje přínos pro mortalitu a morbiditu.

Postup vzdáleného ischemického preconditioningu (RIPC): Po zápisu bude provedena počítačově generovaná randomizace, aby se zjistilo, zda pacient dostane postup RIPC nebo falešný RIPC. Pacienti dostanou čtyři cykly vzdálené ischemické prekondicionace dolních končetin, počínaje prvním dnem po hemoragii. Vzdálené ischemické předkondicionování bude typicky probíhat 2. až 12. den po krvácení. Každý cyklus RIPC se bude skládat ze čtyř 5minutových cyklů ischemie dolních končetin následovaných 5minutovými obdobími reperfuze. Velká manuální manžeta na měření krevního tlaku u lůžka se omotá kolem stehna jedné nohy. Manžeta bude nafouknuta na tlak o 20 mm Hg vyšší, než je systolický arteriální krevní tlak naměřený pacientovou arteriální linií nebo manžetou krevního tlaku horní končetiny. Adekvátní úroveň nafouknutí bude potvrzena nepřítomností pulzu v ipsilaterální pedální tepně, jak bylo zjištěno Dopplerem. Manžeta zůstane nafouknutá po dobu 5 minut. Manžeta se poté vyfoukne a končetina se nechá znovu prokrvit po dobu alespoň 5 minut. Po vyfouknutí manžety se stejný postup opakuje třikrát, celkem čtyři cykly. Pacienti, kteří podstupují předstíranou proceduru RIPC, budou mít manžetu nafouknutou na tlak o 20 mmHg nižší, než je systolický, takže nedojde k uzavření průtoku krve nebo nedojde k ischemii. Zbytek studie bude probíhat podobně v obou skupinách. Výzkumný personál bude vědět, zda je pacient ve falešné nebo léčebné skupině. Pacient, jeho sestra, ošetřující lékaři, laboratorní technici a technici transkraniálního dopplera (TCD) nebudou informováni, pokud pacient podstupuje falešnou nebo léčebnou proceduru.

Vyhodnocení tolerance k manévrům RIPC: Pacient bude během sezení RIPC nepřetržitě sledován, zda se u něj nevyskytuje bolest a nepohodlí. Pokud je bolest pacienta vyšší než 6 v tradiční stupnici 1-10 nebo pokud pacient vyjádří přání zastavit manévr, postup se zastaví a zaznamenají se údaje týkající se počtu a trvání manévrů. Bude navrženo snížení úrovně léčby snížením počtu nafouknutí manžety na 3 nebo 2, jak je tolerováno.

Hemodynamické hodnocení účinku manévrů RIPC: V rámci procesu předběžné kondice bude monitorován intrakraniální tlak (pokud je přítomen bolt nebo externí ventrikulární žíla (EVD), krevní tlak, saturace kyslíkem a srdeční frekvence). Pokud se srdeční frekvence nebo TK změní o více než 20 % výchozí hodnoty a nelze je přičíst ničemu jinému, předkondicionování bude zastaveno a bude umožněno jeho normalizaci před dalším pokusem nebo bude přerušeno na základě uvážení sestry u lůžka, lékařů nebo výzkumného personálu. Saturace kyslíkem bude také muset být vždy nad 92 % a ICP < 20 při zahájení nebo podle uvážení sestry nebo lékaře u lůžka. Glascow Coma Score (GSC) bude monitorováno ošetřujícím personálem a zaznamenáváno podle protokolu JIP. (TCD) měření budou provedena podle protokolu JIP.

Klinické hodnocení pacientů bude prováděno denně a při propuštění z JIP podle protokolu. Modifikovanou Rankinovu škálu budou provádět výzkumní pracovníci při příjezdu, 14. den, propuštění a telefonicky v 1. a 6. měsíci.

Data shromážděná z pacientského diagramu budou zahrnovat umístění aneuryzmatu, provedené intervence, Hunt & Hessovo skóre, Fisherův stupeň stanovený CT-hlavou, PT/PTT/INR, chemii a CBC (standardní laboratoře péče). Rovněž budou shromažďovány informace týkající se délky pobytu na JIP, délky pobytu v nemocnici, transkraniálních dopplerovských měření, GCS během pobytu, úmrtnosti a demografických údajů (zahrnuje věk, pohlaví, rasu, Rankinovo skóre před přijetím).