Preacondicionamiento isquémico remoto en hemorragia subaracnoidea (RIPC-SAH)

La ruptura de los aneurismas cerebrales es una causa común de muerte y discapacidad, y representa hasta el 10 % de los casos de accidente cerebrovascular en los Estados Unidos. Si bien gran parte de la lesión resultante del sistema nervioso es causada por el sangrado inicial del aneurisma, muchos de estos pacientes desarrollan vasoespasmo cerebral, constricción patológica de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro, varios días después de la hemorragia. Hasta un tercio de los pacientes pueden sufrir un déficit neurológico resultante y un accidente cerebrovascular, presumiblemente causado por la disminución del flujo sanguíneo al cerebro (isquemia). Esta lesión cerebral tardía representa un porcentaje significativo de malos resultados después de la ruptura del aneurisma. Se ha demostrado que el preacondicionamiento isquémico remoto por isquemia transitoria de las extremidades (producida por el inflado de un manguito de presión arterial en el brazo o la pierna) minimiza la lesión isquémica en otros órganos, sobre todo el corazón. Este "preacondicionamiento isquémico remoto" tiene la promesa de proteger el cerebro de una lesión isquémica. Mientras que en otras formas de ictus no se puede predecir la aparición de isquemia en la población general, tras la rotura de un aneurisma los investigadores conocen el riesgo del paciente de desarrollar vasoespasmo. Por lo tanto, el preacondicionamiento isquémico después de la ruptura del aneurisma puede ayudar a prevenir parte de la lesión isquémica causada por el vasoespasmo. Un pequeño estudio mostró una disminución del vasoespasmo y los productos metabólicos de la isquemia en pacientes tratados con preacondicionamiento isquémico remoto después de una hemorragia subaracnoidea. La disminución del vasoespasmo debido al preacondicionamiento isquémico remoto del cerebro después de la ruptura del aneurisma aún debe validarse y queda la duda de si eso muestra un beneficio en la mortalidad y la morbilidad.

Procedimiento de preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC): después de la inscripción, se realizará una aleatorización generada por computadora para ver si el paciente recibe el procedimiento RIPC o sham-RIPC. Los pacientes recibirán cuatro ciclos de preacondicionamiento isquémico remoto de las extremidades inferiores, a partir del primer día posterior a la hemorragia. El preacondicionamiento isquémico remoto generalmente se llevará a cabo en los días 2 a 12 posteriores a la hemorragia. Cada ciclo de RIPC constará de cuatro ciclos de 5 minutos de isquemia de miembros inferiores seguidos de períodos de reperfusión de 5 minutos. Se colocará un manguito de presión arterial manual grande junto a la cama alrededor de la parte superior del muslo de una pierna. El manguito se inflará a una presión 20 mm Hg mayor que la presión arterial sistólica medida por la línea arterial del paciente o el manguito de presión arterial del miembro superior. El nivel adecuado de inflación será confirmado por la ausencia de pulso en la arteria del pie ipsilateral detectada por Doppler. El manguito permanecerá inflado durante 5 minutos. Luego se desinflará el manguito y se permitirá que la extremidad se vuelva a perfundir durante al menos 5 minutos. Después de desinflar el manguito, se repetirá el mismo procedimiento tres veces para un total de cuatro ciclos. Los pacientes que reciben el procedimiento sham-RIPC tendrán el manguito inflado a una presión de 20 mmHg por debajo de la sistólica, por lo tanto, para no obstruir el flujo sanguíneo ni causar isquemia. El resto del estudio se realizará de manera similar en ambos grupos. El personal de investigación sabrá si el paciente está en el grupo simulado o de tratamiento. El paciente, su enfermera, los médicos tratantes, los técnicos de laboratorio y los técnicos de Doppler transcraneal (TCD) no serán informados si el paciente está recibiendo un procedimiento de tratamiento simulado.

Evaluación de la tolerancia a las maniobras de RIPC: El paciente será monitoreado continuamente por dolor y malestar durante la sesión de RIPC. Si el dolor del paciente es superior a 6 en la escala tradicional del 1 al 10 o si el paciente manifiesta su deseo de detener la maniobra, se detendrá el procedimiento y se registrarán los datos de número y duración de las maniobras. Se propondrá una reducción del tratamiento, reduciendo el número de inflados del manguito a 3 o 2, según se tolere.

Evaluación hemodinámica del efecto de las maniobras RIPC: la presión intracraneal (si está presente el perno o la vena ventricular externa (EVD)), la presión arterial, la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca se controlarán a través del proceso de preacondicionamiento. Si la frecuencia cardíaca o la PA cambian más del 20 % del valor inicial y no se pueden atribuir a nada más, se detendrá el preacondicionamiento y se permitirá que se normalice antes de volver a intentarlo o se cancelará según el criterio de la enfermera de cabecera, los médicos o el personal de investigación. La saturación de oxígeno también deberá estar por encima del 92 % en todo momento y la PIC <20 al comenzar o según el criterio de la enfermera o el médico de cabecera. El personal de enfermería controlará la puntuación de coma de Glascow (GSC) y la registrará según el protocolo de la UCI. (TCD) las mediciones se realizarán según el protocolo de la UCI.

Las evaluaciones clínicas de los pacientes se realizarán diariamente y al alta de la UCI según el protocolo. El personal de investigación realizará la escala de Rankin modificada a la llegada, el día 14, al alta y por teléfono al mes y al mes 6.

Los datos recopilados de la historia clínica de los pacientes incluirán la ubicación del aneurisma, las intervenciones realizadas, la puntuación de Hunt & Hess, el grado de Fisher determinado por CT-head, PT/PTT/INR, químicas y CBC (laboratorios estándar de atención). También se recopilará información sobre la duración de la estadía en la UCI, la duración de la estadía en el hospital, las mediciones de Doppler transcraneal, GCS durante la estadía, la mortalidad y los datos demográficos (incluye edad, sexo, raza, puntuación de Rankin antes de la admisión).