Precondizionamento ischemico remoto nell'emorragia subaracnoidea (RIPC-SAH)

La rottura degli aneurismi cerebrali è una causa comune di morte e disabilità, rappresentando fino al 10% dei casi di ictus negli Stati Uniti. Mentre gran parte della lesione risultante al sistema nervoso è causata dal sanguinamento iniziale dall'aneurisma, molti di questi pazienti sviluppano vasospasmo cerebrale, costrizione patologica dei vasi sanguigni che irrorano il cervello, diversi giorni dopo l'emorragia. Fino a un terzo dei pazienti può soffrire di un conseguente deficit neurologico e ictus, presumibilmente causato dalla diminuzione del flusso sanguigno al cervello (ischemia). Questa lesione cerebrale ritardata rappresenta una percentuale significativa di scarsi risultati dopo la rottura dell'aneurisma. È stato dimostrato che il precondizionamento ischemico remoto mediante ischemia transitoria degli arti (prodotta dal gonfiaggio di un bracciale per la pressione sanguigna sul braccio o sulla gamba) riduce al minimo il danno ischemico ad altri organi, in particolare il cuore. Questo "precondizionamento ischemico remoto" ha la promessa di proteggere il cervello dal danno ischemico. Mentre in altre forme di ictus l'insorgenza dell'ischemia non può essere prevista nella popolazione generale, a seguito della rottura dell'aneurisma i ricercatori conoscono il rischio del paziente di sviluppare vasospasmo. Pertanto, il precondizionamento ischemico dopo la rottura dell'aneurisma può aiutare a prevenire alcune delle lesioni ischemiche causate dal vasospasmo. Un piccolo studio ha mostrato una diminuzione del vasospasmo e dei prodotti metabolici dell'ischemia in pazienti trattati con precondizionamento ischemico remoto dopo emorragia subaracnoidea. La diminuzione del vasospasmo dovuta al precondizionamento ischemico remoto del cervello dopo la rottura dell'aneurisma deve ancora essere convalidata e rimane da chiedersi se ciò mostri un beneficio in termini di mortalità e morbilità.

Procedura di precondizionamento ischemico remoto (RIPC): dopo l'arruolamento, verrà eseguita la randomizzazione generata dal computer per vedere se il paziente riceve la procedura RIPC o sham-RIPC. I pazienti riceveranno quattro cicli di precondizionamento ischemico remoto degli arti inferiori, a partire dal primo giorno post-emorragia. Il precondizionamento ischemico remoto avrà luogo tipicamente nei giorni 2-12 post-emorragia. Ogni ciclo di RIPC consisterà in quattro cicli di 5 minuti di ischemia degli arti inferiori seguiti da periodi di 5 minuti di riperfusione. Un grande bracciale manuale per la pressione sanguigna al capezzale sarà avvolto intorno alla parte superiore della coscia di una gamba. Il bracciale verrà gonfiato a una pressione di 20 mm Hg superiore alla pressione arteriosa sistolica misurata dalla linea arteriosa del paziente o dal bracciale per la pressione arteriosa dell'arto superiore. L'adeguato livello di gonfiaggio sarà confermato dall'assenza di polso nell'arteria pedale omolaterale rilevata dal Doppler. Il bracciale rimarrà gonfio per 5 minuti. Il bracciale verrà quindi sgonfiato e l'arto potrà essere riperfuso per almeno 5 minuti. Dopo che il bracciale è stato sgonfiato, la stessa procedura verrà ripetuta tre volte per un totale di quattro cicli. I pazienti che ricevono la procedura sham-RIPC avranno il bracciale gonfiato a una pressione di 20 mmHg inferiore a quella sistolica, quindi per non occludere il flusso sanguigno o causare ischemia. Il resto dello studio sarà condotto in modo simile in entrambi i gruppi. Il personale di ricerca saprà se il paziente è nel gruppo fittizio o di trattamento. Il paziente, il suo infermiere, i medici curanti, i tecnici di laboratorio e i tecnici del Doppler transcranico (TCD) non saranno informati se il paziente sta ricevendo una procedura fittizia o terapeutica.

Valutazione della tolleranza alle manovre RIPC: il paziente verrà continuamente monitorato per il dolore e il disagio durante la sessione RIPC. Se il dolore del paziente è superiore a 6 nella tradizionale scala 1-10 o se il paziente esprime il desiderio di interrompere la manovra, la procedura verrà interrotta e verranno registrati i dati relativi al numero e alla durata delle manovre. Verrà proposta una riduzione del trattamento, riducendo il numero di gonfiamenti della cuffia a 3 o 2, a seconda della tolleranza.

Valutazione emodinamica dell'effetto delle manovre RIPC: la pressione intracranica (se presente bullone o vena ventricolare esterna (EVD)), la pressione sanguigna, la saturazione di ossigeno e la frequenza cardiaca saranno monitorate attraverso il processo di pre-condizionamento. Se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa cambiano in misura superiore al 20% rispetto al valore basale e non possono essere attribuite a nient'altro, il precondizionamento verrà interrotto e consentito di normalizzarsi prima di ritentare o essere interrotto a discrezione dell'infermiere, dei medici o del personale di ricerca. Anche la saturazione di ossigeno dovrà essere sempre superiore al 92% e l'ICP <20 all'inizio oa discrezione dell'infermiere o del medico al capezzale. Il Glascow Coma Score (GSC) sarà monitorato dal personale infermieristico e registrato secondo il protocollo di terapia intensiva. (TCD) le misurazioni verranno eseguite secondo il protocollo ICU.

Le valutazioni cliniche dei pazienti saranno eseguite giornalmente e alla dimissione dalla terapia intensiva come da protocollo. La scala Rankin modificata verrà eseguita dal personale di ricerca all'arrivo, giorno 14, dimissione e per telefono a 1 e 6 mesi.

I dati raccolti dalla cartella clinica dei pazienti includeranno la posizione dell'aneurisma, gli interventi eseguiti, il punteggio di Hunt & Hess, il grado di Fisher determinato da CT-testa, PT/PTT/INR, esami chimici ed emocromo (standard of care labs). Saranno raccolte anche informazioni riguardanti la durata della degenza in terapia intensiva, la durata della degenza in ospedale, le misurazioni del Doppler transcranico, il GCS durante la degenza, la mortalità e i dati demografici (include età, sesso, razza, punteggio Rankin prima del ricovero).