Fréquence du dépistage et essai de la technique SBT (FAST)

Identifier le moment optimal où les patients sont prêts à être sevrés de la ventilation invasive est difficile et souvent arbitraire. Pour identifier les candidats au sevrage, les directives actuelles recommandent aux cliniciens d'utiliser une combinaison d'évaluations cliniques subjectives et de mesures objectives. Cependant, les évaluations subjectives des cliniciens de la préparation au sevrage sous-estiment la probabilité que les patients puissent être libérés avec succès de la ventilation mécanique. Même la mesure la plus objective, le rapport fréquence respiratoire/volume courant ou indice de respiration rapide superficielle (f/VT), n'a qu'une valeur limitée [rapport de vraisemblance + 1,58 (1,30 -1,90)] pour prédire une extubation réussie après un essai de respiration spontanée (SBT).

Plus de deux décennies de recherche soutiennent l'utilisation de stratégies spécifiques pour limiter la durée de la ventilation invasive, y compris (i) l'utilisation de protocoles de dépistage multidisciplinaires pour identifier les candidats SBT, (ii) la conduite de SBT chez les patients qui répondent aux critères de dépistage, et (iii) ) utilisation de modes et de techniques spécifiques d'aide inspiratoire (AP) et de SBT une fois par jour [par exemple, PS ou pièce en T (sans support)] pour interrompre l'assistance chez les patients qui échouent à un SBT initial et nécessitent un sevrage. Par rapport aux soins habituels, des essais antérieurs ont montré que le sevrage protocolisé, dirigé par des prestataires de soins de santé paramédicaux (thérapeutes respiratoires, infirmières) réduisait le temps de sevrage.

Une revue systématique et une méta-analyse de 11 essais portant sur 1 971 patients gravement malades, menées par un membre investigateur de l'équipe d'étude (KB), ont démontré que les protocoles de dépistage réduisent la durée totale de la ventilation mécanique, le temps passé au sevrage et la durée du séjour en USI . Un seul essai (n = 385) a comparé le dépistage biquotidien dirigé par des thérapeutes respiratoires et des infirmières de chevet aux soins habituels (nécessitant une ordonnance médicale pour effectuer un SBT) et a trouvé une durée de ventilation significativement plus courte et une tendance à une diminution de la pneumonie associée à la ventilation ( VAP) dans le groupe de dépistage biquotidien. Les travaux antérieurs de l'investigateur démontrent que le dépistage une fois par jour est la norme de soins actuelle à l'échelle nationale et internationale.

De plus, aucun essai n'a comparé deux des techniques SBT les plus fréquemment utilisées au niveau international [PS et pièce en T]. Par conséquent, on sait peu de choses sur la fréquence à laquelle les patients devraient être dépistés et sur la technique à utiliser pour effectuer les SBT dans les USI canadiennes aujourd'hui. L'essai FAST comblera ces importantes lacunes dans les connaissances.

L'étude proposée est nouvelle en cherchant à identifier les stratégies optimales de dépistage et de SBT pour minimiser l'exposition des patients à la ventilation invasive et les complications qui y sont associées. Il évaluera comment les stratégies de sevrage sont administrées aux adultes gravement malades et déterminera si d'autres stratégies d'administration peuvent améliorer les résultats pour les patients. Un seul essai de sevrage a été mené au Canada auparavant par des membres de l'équipe d'investigation (KB, MM). Établir le rôle d'un dépistage plus fréquent est attrayant pour les cliniciens des soins intensifs (intensivistes, thérapeutes respiratoires, infirmières, physiothérapeutes) car il s'agit d'une intervention sensée et à faible risque qui représente une utilisation rentable des ressources actuelles. De plus, cette intervention simple est prometteuse en tant que stratégie qui pourrait changer la pratique clinique, améliorer les soins prodigués aux adultes gravement malades et améliorer les résultats pour les patients.

Dans l'essai FAST, les patients éligibles seront randomisés pour une fréquence de dépistage (une fois contre au moins deux fois par jour) et une technique SBT (PS contre pièce en T). Les chercheurs proposent d'évaluer la faisabilité de mener un essai ouvert, multicentrique et de conception factorielle impliquant 100 adultes gravement malades qui compare la fréquence de dépistage et la technique SBT dans 12 unités de soins intensifs canadiennes. Dans l'essai pilote, les chercheurs (i) évalueront leur capacité à recruter la population souhaitée, (ii) évalueront l'adhésion des cliniciens aux protocoles de dépistage et de SBT, (iii) identifieront les facteurs de confusion potentiels, (iv) caractériseront les participants à l'essai en fonction de la difficulté de sevrage , et (iv) obtenir des estimations préliminaires de l'effet du dépistage alternatif et des stratégies SBT sur les résultats importants.

Dans l'essai pilote, l'équipe d'investigation évaluera également les « pratiques actuelles » en matière de sédation, d'analgésie et de gestion du délire, ainsi que le moment de la mobilisation avant les évaluations de dépistage afin d'identifier les pratiques susceptibles de biaiser la durée de la ventilation et de nécessiter une protocolisation dans le futur essai de sevrage à grande échelle prévu. Toutes les unités de soins intensifs pour adultes participantes évaluent actuellement l'utilisation de la sédation selon l'échelle de sédation-agitation (SAS) ou l'échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS). ou consulter des physiothérapeutes.

Les investigateurs détermineront si l'essai contrôlé randomisé (ECR) de dépistage multicentrique proposé est :

A. Faisable, en particulier, l'équipe d'enquête peut-elle :

1. Recruter des adultes gravement malades respirant spontanément sur aide inspiratoire (AP) ou ventilation assistée proportionnelle (PAV), ou déclenchant des respirations sur volume ou pression Assist Control (AC), volume ou pression Ventilation obligatoire intermittente synchronisée (VACI) ± PS, contrôle du volume à pression régulée (PRVC) ou Airway Pressure Release Ventilation (APRV) dans un essai comparant le dépistage « une fois par jour » à « au moins deux fois par jour » pour identifier les candidats au sevrage,
2. Se conformer aux protocoles d'évaluation de dépistage "une fois par jour" et "au moins deux fois par jour" avec une contamination minimale dans le bras "une fois par jour",
3. Conformez-vous aux protocoles PS et T-piece SBT avec une contamination minimale dans les deux bras,
4. Quantifier les co-interventions potentielles (sédation, analgésie et gestion du délire et moment de la mobilisation) qui peuvent conduire à un biais de performance et peuvent nécessiter une protocolisation dans le futur, un essai de sevrage à grande échelle planifié,
5. Identifier les barrières (cliniciennes et institutionnelles) au recrutement,
6. Classer les participants à l'essai comme ceux nécessitant (i) un sevrage simple, (ii) difficile ou (iii) prolongé en utilisant les définitions établies,
7. Obtenir des estimations préliminaires de l'impact du dépistage alternatif ("une fois par jour" contre "au moins deux fois par jour") et des techniques SBT (PS contre pièce en T) sur les résultats importants [par exemple, le temps jusqu'au premier SBT et le premier SBT réussi, délai jusqu'à la première extubation et extubation réussie, durée totale de la ventilation mécanique, durée du séjour en USI et à l'hôpital, mortalité en USI et à l'hôpital, utilisation de la ventilation non invasive (VNI) après l'extubation

B. Sûr, en ce qui concerne la proportion de patients présentant des complications liées au sevrage (auto-extubation, réintubation, trachéotomie) dans les stratégies de dépistage et de SBT.

Les informations obtenues à partir de l'essai pilote éclaireront la conception de l'essai à grande échelle prévu évaluant le délai de réussite du premier SBT (résultat du SBT) et le délai de la première extubation réussie (sevrage et résultat de l'extubation). De cette manière, les chercheurs évalueront la faisabilité de mener un ECR multicentrique et multinational portant sur cette importante question de recherche.