Frekvens av screening og SBT-teknikkutprøving (FAST)

Å identifisere det optimale tidspunktet når pasienter er klare til å bli avvent fra invasiv ventilasjon er utfordrende og ofte vilkårlig. For å identifisere avvenningskandidater anbefaler gjeldende retningslinjer at klinikere bruker en kombinasjon av subjektive kliniske vurderinger og objektive målinger. Imidlertid undervurderer klinikerens subjektive vurderinger av avvenningsberedskap sannsynligheten for at pasienter med hell kan frigjøres fra mekanisk ventilasjon. Selv den mest objektive målingen, respirasjonsfrekvens til tidevannsvolumforhold eller rask grunne pusteindeks (f/VT), har bare begrenset verdi [Likelihood ratio + 1,58 (1,30 -1,90)] når det gjelder å forutsi vellykket ekstubering etter en utprøving av spontan pust. (SBT).

Mer enn to tiår med forskning støtter bruken av spesifikke strategier for å begrense varigheten av invasiv ventilasjon, inkludert (i) bruk av multidisiplinære screeningprotokoller for å identifisere SBT-kandidater, (ii) gjennomføring av SBT-er hos pasienter som oppfyller screeningskriteriene, og (iii) ) bruk av spesifikke moduser og teknikker Pressure Support (PS) og en gang daglig SBTs [f.eks. PS eller T-stykke (ingen støtte)] for å avbryte støtte hos pasienter som mislykkes med en innledende SBT og trenger avvenning. Sammenlignet med vanlig pleie, har tidligere studier vist at protokollisert avvenning, ledet av allierte helsepersonell (RT-er, sykepleiere) reduserte avvenningstiden.

En systematisk gjennomgang og meta-analyse av 11 studier som involverte 1 971 kritisk syke pasienter, utført av ett undersøkende medlem av studieteamet (KB), viste at screeningprotokoller reduserer den totale varigheten av mekanisk ventilasjon, tiden brukt til avvenning og ICU-oppholdets lengde. . Bare 1 studie (n=385) sammenlignet to ganger daglig screening ledet av RT-er og sykepleiere ved sengen med vanlig pleie (krever en legebestilling for å utføre en SBT) og fant en signifikant kortere varighet av ventilasjon og en trend mot en lavere respiratorassosiert lungebetennelse ( VAP) rate i screeninggruppen to ganger daglig. Etterforskerens tidligere arbeid viser at screening én gang daglig er gjeldende standard for omsorg nasjonalt og internasjonalt.

Videre har ingen forsøk sammenlignet to av de mest brukte SBT-teknikkene internasjonalt [PS og T-stykke]. Følgelig er lite kjent om hvor ofte pasienter bør screenes og hvilken teknikk som bør brukes for å gjennomføre SBT på kanadiske intensivavdelinger i dag. FAST-forsøket vil adressere disse viktige kunnskapshullene.

Den foreslåtte studien er ny når det gjelder å identifisere de optimale screenings- og SBT-strategiene for å minimere pasienters eksponering for invasiv ventilasjon og komplikasjonene forbundet med det. Den vil evaluere hvordan avvenningsstrategier leveres til kritisk syke voksne og avgjøre om alternative leveringsstrategier kan forbedre pasientresultatene. Bare én avvenningsforsøk har tidligere blitt utført i Canada av medlemmer av etterforskningsteamet (KB, MM). Å etablere rollen for hyppigere screening er tiltalende for ICU-klinikere (intensivister, RTs, sykepleiere, fysioterapeuter) fordi det er en fornuftig og lavrisikointervensjon som representerer en kostnadseffektiv bruk av dagens ressurser. Dessuten holder denne enkle intervensjonen et løfte som en strategi som kan endre klinisk praksis, forbedre omsorgen levert til kritisk syke voksne og forbedre pasientresultatene.

I FAST-studien vil kvalifiserte pasienter bli randomisert til en screeningsfrekvens (en gang vs. minst to ganger daglig) og en SBT-teknikk (PS vs. T-stykke). Etterforskerne foreslår å evaluere muligheten for å gjennomføre en åpen, multisenter, faktoriell designforsøk som involverer 100 kritisk syke voksne som sammenligner screeningsfrekvens og SBT-teknikk i 12 kanadiske intensivavdelinger. I pilotforsøket vil etterforskerne (i) evaluere deres evne til å rekruttere den ønskede populasjonen, (ii) vurdere klinikerens overholdelse av screening- og SBT-protokollene, (iii) identifisere potensielle konfoundere, (iv) karakterisere forsøksdeltakere basert på avvenningsvansker. , og (iv) innhente foreløpige estimater av effekten av den alternative screeningen og SBT-strategiene på viktige utfall.

I pilotforsøket vil etterforskningsteamet også vurdere "gjeldende praksis" med hensyn til sedasjon, smertestillende og deliriumbehandling, samt tidspunkt for mobilisering før screeningsvurderinger for å identifisere praksis som kan påvirke varigheten av ventilasjon og kreve protokollisering i fremtiden, planlagt storskala avvenningsforsøk. Alle deltakende voksne intensivavdelinger titrerer for tiden sedasjon til enten Sedation-Agitation Scale (SAS) eller Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), har dedikert RT-personell til stede 24 timer i døgnet/7 dager i uken og har enten heltid, deltid, eller konsultere fysioterapeuter.

Etterforskerne vil avgjøre om den foreslåtte multisenter screening randomisert kontrollforsøk (RCT) er:

A. Spesielt gjennomførbart kan etterforskningsteamet:

1. Rekrutter kritisk syke voksne som puster spontant på trykkstøtte (PS) eller proporsjonal assisterende ventilasjon (PAV), eller utløser pust på volum eller trykk Assist Control (AC), volum eller trykk Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) ± PS, Pressure Regulated Volume Control (PRVC) eller Airway Pressure Release Ventilation (APRV) i et forsøk som sammenligner screening «en gang daglig» med «minst to ganger daglig» for å identifisere avvenningskandidater,
2. Overhold vurderingsprotokollene for screening «en gang daglig» og «minst to ganger daglig» med minimal kontaminering i «en gang daglig»-armen,
3. Overhold PS- og T-stykke SBT-protokoller med minimal kontaminering i begge armene,
4. Kvantifiser potensielle ko-intervensjoner (sedasjon, smertestillende og deliriumbehandling og tidspunkt for mobilisering) som kan føre til ytelsesskjevhet og kan kreve protokollisering i fremtiden, planlagte, storskala avvenningsforsøk,
5. Identifisere barrierer (kliniker og institusjoner) for rekruttering,
6. Klassifiser forsøksdeltakere som de som krever (i) enkel, (ii) vanskelig eller (iii) langvarig avvenning ved å bruke etablerte definisjoner,
7. Få foreløpige estimater av virkningen av den alternative screeningen ('en gang daglig' vs. 'minst to ganger daglig') og SBT-teknikker (PS vs. T-stykke) på viktige utfall [f.eks. tid til første SBT og første vellykkede SBT, tid til første ekstubering og vellykket ekstubering, total varighet av mekanisk ventilasjon, intensivavdeling og liggetid på sykehus, intensivavdeling og sykehusdødelighet, bruk av ikke-invasiv ventilasjon (NIV) etter ekstubering

B. Trygg, med hensyn til andelen pasienter som opplever avvenningsrelaterte komplikasjoner (selv-ekstubering, reintubering, trakeostomi) i både screening og SBT-strategier.

Informasjon innhentet fra pilotforsøket vil informere utformingen av det planlagte storskalaforsøket som evaluerer tiden til første vellykket SBT-gjennomføring (SBT-utfall) og tiden til første vellykket ekstubering (avvennings- og ekstuberingsutfall). På denne måten vil etterforskerne vurdere muligheten for å gjennomføre en multisenter, multinasjonal RCT som tar opp dette viktige forskningsspørsmålet.