Frekvence screeningu a zkušební techniky SBT (FAST)

Určení optimální doby, kdy jsou pacienti připraveni na odstavení z invazivní ventilace, je náročné a často libovolné. K identifikaci kandidátů na odstavení doporučují současné pokyny, aby lékaři používali kombinaci subjektivních klinických hodnocení a objektivních měření. Subjektivní hodnocení připravenosti na odstavení ze strany lékaře však podceňuje pravděpodobnost, že bude možné pacienty úspěšně osvobodit od mechanické ventilace. Dokonce i nejobjektivnější měření, poměr dechové frekvence k dechovému objemu nebo index rychlého mělkého dýchání (f/VT), má pouze omezenou hodnotu [poměr pravděpodobnosti + 1,58 (1,30 – 1,90)] při předpovědi úspěšné extubace po zkoušce spontánního dýchání. (SBT).

Více než dvě desetiletí výzkumu podporují použití specifických strategií k omezení trvání invazivní ventilace, včetně (i) ​​použití multidisciplinárních screeningových protokolů k identifikaci kandidátů na SBT, (ii) provádění SBT u pacientů, kteří splňují screeningová kritéria, a (iii ) použití specifických režimů a technik Tlaková podpora (PS) a jednou denně SBT [např. PS nebo T-kus (bez podpory)] k přerušení podpory u pacientů, u kterých selže počáteční SBT a vyžadují odstavení. Ve srovnání s obvyklou péčí dřívější studie ukázaly, že protokolované odstavení vedené spřízněnými poskytovateli zdravotní péče (RT, sestry) zkrátilo dobu odstavení.

Systematický přehled a metaanalýza 11 studií zahrnujících 1971 kriticky nemocných pacientů, provedené jedním vyšetřujícím členem studijního týmu (KB), ukázaly, že screeningové protokoly zkracují celkovou dobu trvání mechanické ventilace, dobu strávenou odstavením a délku pobytu na JIP. . Pouze 1 studie (n=385) porovnávala screening dvakrát denně vedený RT a sestrami u lůžka s obvyklou péčí (vyžadující lékařský příkaz k provedení SBT) a zjistila významně kratší dobu trvání ventilace a trend směrem k nižší pneumonii související s ventilátorem ( VAP) ve skupině screeningu dvakrát denně. Předchozí práce výzkumníka ukazuje, že screening jednou denně je současným standardem péče na národní i mezinárodní úrovni.

Kromě toho žádná studie neporovnávala dvě mezinárodně nejčastěji používané techniky SBT [PS a T-kus]. V důsledku toho je málo známo o tom, jak často by měli být pacienti vyšetřováni a jaká technika by se měla používat k provádění SBT na kanadských JIP v dnešní době. Zkouška FAST bude řešit tyto důležité mezery ve znalostech.

Navrhovaná studie je nová ve snaze identifikovat optimální screeningové a SBT strategie pro minimalizaci expozice pacientů invazivní ventilaci a komplikací s ní spojených. Zhodnotí, jak jsou strategie odstavení dodávány kriticky nemocným dospělým, a určí, zda alternativní strategie porodu mohou zlepšit výsledky pacientů. Členové vyšetřovacího týmu (KB, MM) provedli v Kanadě dříve pouze jeden pokus o odstavení. Stanovení role častějšího screeningu je přitažlivé pro klinické pracovníky JIP (intenzivisty, RT, sestry, fyzioterapeuty), protože jde o rozumnou a málo rizikovou intervenci, která představuje nákladově efektivní využití současných zdrojů. Tato jednoduchá intervence je navíc slibná jako strategie, která by mohla změnit klinickou praxi, zlepšit péči poskytovanou kriticky nemocným dospělým a zlepšit výsledky pacientů.

Ve studii FAST budou vhodní pacienti randomizováni podle frekvence screeningu (jednou vs. alespoň dvakrát denně) a techniky SBT (PS vs. T-kus). Vyšetřovatelé navrhují vyhodnotit proveditelnost provedení otevřené, multicentrické, faktoriální designové studie zahrnující 100 kriticky nemocných dospělých, která srovnává frekvenci screeningu a techniku ​​SBT na 12 kanadských JIP. V pilotní studii vyšetřovatelé (i) vyhodnotí svou schopnost získat požadovanou populaci, (ii) posoudí, jak klinický lékař dodržuje screening a protokoly SBT, (iii) identifikují potenciální zmatky, (iv) charakterizují účastníky studie na základě obtíží s odstavením a (iv) získat předběžné odhady vlivu alternativního screeningu a strategií SBT na důležité výsledky.

V pilotní studii vyšetřující tým také posoudí „současné postupy“ s ohledem na sedaci, analgezii a zvládání deliria, stejně jako načasování mobilizace před screeningovým vyšetřením, aby identifikoval postupy, které mohou ovlivnit trvání ventilace a vyžadují protokolování budoucí, plánovaný rozsáhlý pokus o odstavení. Všechny zúčastněné dospělé JIP v současné době titrují sedaci buď na stupnici sedace-agitace (SAS) nebo na stupnici Richmond agitace sedace (RASS), mají vyhrazený personál RT přítomný 24 hodin denně/7 dní v týdnu a mají buď plný úvazek, nebo částečný úvazek, nebo konzultace s fyzioterapeuty.

Vyšetřovatelé určí, zda navrhovaná multicentrická screeningová randomizovaná kontrolní studie (RCT) je:

A. Konkrétně může vyšetřovací tým:

1. Rekrutujte kriticky nemocné dospělé, kteří dýchají spontánně na tlakovou podporu (PS) nebo proporcionální asistenční ventilaci (PAV), nebo spouštějte dechové cykly na objemové nebo tlakové asistenční řízení (AC), objemově nebo tlakově synchronizovaná přerušovaná povinná ventilace (SIMV) ± PS, tlakově regulovaná objemová kontrola (PRVC) nebo Airway Pressure Release Ventilation (APRV) do studie porovnávající screening „jednou denně“ a „alespoň dvakrát denně“ k identifikaci kandidátů na odstavení,
2. Dodržujte protokoly screeningového hodnocení „jednou denně“ a „alespoň dvakrát denně“ s minimální kontaminací v rameni „jednou denně“,
3. Dodržujte protokoly PS a T-kus SBT s minimální kontaminací v obou pažích,
4. Kvantifikujte potenciální společné intervence (sedace, analgezie a léčba deliria a načasování mobilizace), které mohou vést ke zkreslení výkonu a mohou vyžadovat protokolování v budoucí plánované rozsáhlé studii s odstavením,
5. identifikovat překážky (klinické a institucionální) bránící náboru,
6. Klasifikujte účastníky studie jako ty, kteří vyžadují (i) jednoduché, (ii) obtížné nebo (iii) prodloužené odstavení pomocí zavedených definic,
7. Získejte předběžné odhady dopadu alternativního screeningu („jednou denně“ vs. „alespoň dvakrát denně“) a technik SBT (PS vs. T-kus) na důležité výsledky [např. čas do první SBT a první úspěšné SBT, doba do první extubace a úspěšné extubace, celková doba mechanické ventilace, délka pobytu na JIP a v nemocnici, mortalita na JIP a v nemocnici, použití neinvazivní ventilace (NIV) po extubaci

B. Bezpečné, s ohledem na podíl pacientů, u kterých se vyskytly komplikace související s odstavením (samoextubace, reintubace, tracheostomie) jak ve screeningu, tak ve strategiích SBT.

Informace získané z pilotního pokusu budou informovat o návrhu plánovaného rozsáhlého pokusu hodnotícího dobu do prvního úspěšného dokončení SBT (výsledek SBT) a dobu do první úspěšné extubace (odstavení a výsledek extubace). Tímto způsobem vyšetřovatelé posoudí proveditelnost provedení multicentrického, nadnárodního RCT zabývajícího se touto důležitou výzkumnou otázkou.