Frekvens af screening og SBT-teknikforsøg (FAST)

At identificere det optimale tidspunkt, hvor patienter er klar til at blive fravænnet fra invasiv ventilation, er udfordrende og ofte vilkårligt. For at identificere fravænningskandidater anbefaler de nuværende retningslinjer, at klinikere bruger en kombination af subjektive kliniske vurderinger og objektive målinger. Klinikernes subjektive vurderinger af fravænningsberedskab undervurderer imidlertid sandsynligheden for, at patienter med succes kan blive befriet fra mekanisk ventilation. Selv den mest objektive måling, forholdet mellem åndedrætsfrekvens og tidalvolumen eller hurtigt overfladisk vejrtrækningsindeks (f/VT), har kun begrænset værdi [Likelihood ratio + 1,58 (1,30 -1,90)] til at forudsige vellykket ekstubation efter et forsøg med spontan vejrtrækningsforsøg. (SBT).

Mere end to årtiers forskning understøtter brugen af ​​specifikke strategier til at begrænse varigheden af ​​invasiv ventilation, herunder (i) brug af multidisciplinære screeningsprotokoller til at identificere SBT-kandidater, (ii) udførelse af SBT'er hos patienter, der opfylder screeningskriterier, og (iii) ) brug af specifikke tilstande og teknikker Pressure Support (PS) og en gang daglig SBT'er [f.eks. PS eller T-stykke (ingen støtte)] for at afbryde støtte hos patienter, der fejler en indledende SBT og kræver fravænning. Sammenlignet med sædvanlig pleje har tidligere forsøg vist, at protokolliseret fravænning, ledet af allierede sundhedsudbydere (RT'er, sygeplejersker) reducerede fravænningstiden.

En systematisk gennemgang og metaanalyse af 11 forsøg, der involverede 1.971 kritisk syge patienter, udført af et undersøgende medlem af undersøgelsesteamet (KB), viste, at screeningsprotokoller reducerer den samlede varighed af mekanisk ventilation, fravænningstiden og ICU-opholdets længde. . Kun 1 forsøg (n=385) sammenlignede to gange daglig screening ledet af RT'er og sengesygeplejersker med sædvanlig pleje (kræver en lægeordre til at udføre en SBT) og fandt en signifikant kortere varighed af ventilation og en tendens til en lavere ventilator-associeret lungebetændelse ( VAP) rate i screeningsgruppen to gange dagligt. Efterforskerens tidligere arbejde viser, at screening én gang dagligt er den nuværende standard for pleje nationalt og internationalt.

Yderligere har intet forsøg sammenlignet to af de hyppigst anvendte SBT-teknikker internationalt [PS og T-stykke]. Derfor ved man ikke meget om, hvor ofte patienter skal screenes, og hvilken teknik der skal bruges til at udføre SBT'er på canadiske intensivafdelinger i dag. FAST-forsøget vil løse disse vigtige huller i viden.

Det foreslåede studie er nyt i forsøget på at identificere de optimale screenings- og SBT-strategier for at minimere patienters eksponering for invasiv ventilation og de komplikationer, der er forbundet hermed. Det vil evaluere, hvordan fravænningsstrategier leveres til kritisk syge voksne og afgøre, om alternative leveringsstrategier kan forbedre patienternes resultater. Kun ét fravænningsforsøg er tidligere blevet udført i Canada af medlemmer af efterforskningsholdet (KB, MM). At etablere rollen for hyppigere screening er tiltalende for ICU-klinikere (intensivister, RT'er, sygeplejersker, fysioterapeuter), fordi det er en fornuftig og lavrisiko-intervention, der repræsenterer en omkostningseffektiv brug af de nuværende ressourcer. Desuden lover denne enkle intervention som en strategi, der kan ændre klinisk praksis, forbedre plejen til kritisk syge voksne og forbedre patientresultaterne.

I FAST-forsøget vil kvalificerede patienter blive randomiseret til en screeningsfrekvens (en gang vs. mindst to gange dagligt) og en SBT-teknik (PS vs. T-stykke). Efterforskerne foreslår at evaluere gennemførligheden af ​​at udføre et åbent, multicenter, faktorielt designforsøg, der involverer 100 kritisk syge voksne, som sammenligner screeningsfrekvens og SBT-teknik på 12 canadiske intensivafdelinger. I pilotforsøget vil efterforskerne (i) evaluere deres evne til at rekruttere den ønskede population, (ii) vurdere klinikerens overholdelse af screeningen og SBT-protokollerne, (iii) identificere potentielle konfoundere, (iv) karakterisere forsøgsdeltagere baseret på fravænningsvanskeligheder , og (iv) indhente foreløbige estimater af effekten af ​​den alternative screening og SBT-strategier på vigtige resultater.

I pilotforsøget vil undersøgelsesteamet også vurdere 'nuværende praksis' med hensyn til sedation, analgesi og deliriumbehandling samt timing af mobilisering forud for screeningsvurderinger for at identificere praksis, der kan påvirke varigheden af ​​ventilation og kræve protokolisering i det fremtidige, planlagte fravænningsforsøg i stor skala. Alle deltagende voksne ICU'er titrerer i øjeblikket sedation til enten Sedation-Agitation Scale (SAS) eller Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), har dedikeret RT-personale til stede 24 timer i døgnet/7 dage om ugen og har enten fuld tid, deltid, eller konsulterende fysioterapeuter.

Efterforskerne vil afgøre, om det foreslåede multicenter screening randomiseret kontrolforsøg (RCT) er:

A. Det er konkret muligt, at efterforskningsholdet:

1. Rekrutter kritisk syge voksne, der trækker vejret spontant på trykstøtte (PS) eller proportional assisterende ventilation (PAV), eller udløser vejrtrækninger på volumen eller tryk Assist Control (AC), volumen eller tryk Synchronized Intermittent Obligatorisk Ventilation (SIMV) ± PS, Pressure Regulated Volume Control (PRVC) eller Airway Pressure Release Ventilation (APRV) i et forsøg, der sammenligner screening "en gang dagligt" med "mindst to gange dagligt" for at identificere fravænningskandidater,
2. Overhold screeningsvurderingsprotokollerne "en gang dagligt" og "mindst to gange dagligt" med minimal kontaminering i armen "en gang dagligt",
3. Overhold PS- og T-stykke SBT-protokoller med minimal kontaminering i begge arme,
4. Kvantificere potentielle co-interventioner (sedation, analgesi og deliriumbehandling og timing af mobilisering), som kan føre til præstationsbias og kan kræve protokollisering i fremtiden, planlagte, store fravænningsforsøg,
5. Identificere barrierer (kliniker og institutioner) for rekruttering,
6. Klassificer forsøgsdeltagere som dem, der kræver (i) enkel, (ii) vanskelig eller (iii) langvarig fravænning ved hjælp af etablerede definitioner,
7. Indhent foreløbige estimater af virkningen af ​​den alternative screening ('en gang dagligt' vs. 'mindst to gange daglig') og SBT-teknikker (PS vs. T-stykke) på vigtige resultater [f.eks. tid til første SBT og første succesfulde SBT, tid til første ekstubering og vellykket ekstubation, total varighed af mekanisk ventilation, intensivafdeling og hospitalsindlæggelsestid, intensivafdeling og hospitalsdødelighed, brug af non-invasiv ventilation (NIV) efter ekstubation

B. Sikker med hensyn til andelen af ​​patienter, der oplever fravænningsrelaterede komplikationer (selv-ekstubation, reintubation, trakeostomi) i både screening og SBT-strategier.

Oplysninger opnået fra pilotforsøget vil informere designet af det planlagte storskalaforsøg, der evaluerer tiden til den første succesfulde SBT-afslutning (SBT-udfald) og tiden til den første succesfulde ekstubation (fravænning og ekstubationsresultat). På denne måde vil efterforskerne vurdere gennemførligheden af ​​at gennemføre en multicenter, multinational RCT, der adresserer dette vigtige forskningsspørgsmål.