Częstotliwość badań przesiewowych i prób techniki SBT (FAST)

Określenie optymalnego czasu, w którym pacjenci są gotowi do odłączenia od wentylacji inwazyjnej, jest trudne i często arbitralne. Aby zidentyfikować kandydatów do odstawienia od piersi, aktualne wytyczne zalecają klinicystom stosowanie kombinacji subiektywnych ocen klinicznych i obiektywnych pomiarów. Jednak subiektywne oceny klinicystów dotyczące gotowości do odstawienia nie doceniają prawdopodobieństwa skutecznego uwolnienia pacjentów od wentylacji mechanicznej. Nawet najbardziej obiektywny pomiar, stosunek częstości oddechów do objętości oddechowej lub wskaźnik szybkiego płytkiego oddechu (f/VT), ma jedynie ograniczoną wartość [współczynnik prawdopodobieństwa + 1,58 (1,30 -1,90)] w przewidywaniu udanej ekstubacji po próbie spontanicznego oddychania (SBT).

Ponad dwie dekady badań potwierdzają stosowanie określonych strategii ograniczania czasu trwania wentylacji inwazyjnej, w tym (i) stosowanie multidyscyplinarnych protokołów przesiewowych w celu identyfikacji kandydatów do SBT, (ii) przeprowadzanie SBT u pacjentów spełniających kryteria przesiewowe oraz (iii ) stosowanie określonych trybów i technik Wspomaganie ciśnieniem (PS) i SBT raz dziennie [np. PS lub łącznik T (bez podparcia)] w celu przerwania podtrzymywania u pacjentów, u których początkowe SBT nie powiodło się i wymagają odstawienia od piersi. W porównaniu ze zwykłą opieką, wcześniejsze badania wykazały, że odstawianie od piersi według protokołu, prowadzone przez pokrewnych pracowników służby zdrowia (RT, pielęgniarki), skraca czas odstawiania od piersi.

Systematyczny przegląd i metaanaliza 11 badań z udziałem 1971 pacjentów w stanie krytycznym, przeprowadzona przez jednego członka zespołu badawczego (KB), wykazała, że ​​protokoły badań przesiewowych skracają całkowity czas wentylacji mechanicznej, czas odstawiania od piersi i długość pobytu na OIT . Tylko w 1 badaniu (n=385) porównano badania przesiewowe prowadzone dwa razy dziennie przez RT i pielęgniarki przyłóżkowe do zwykłej opieki (wymagającej zlecenia lekarza na wykonanie SBT) i stwierdzono znacznie krótszy czas trwania wentylacji oraz tendencję w kierunku mniejszej częstości zapalenia płuc związanego z respiratorem ( VAP) w grupie badań przesiewowych dwa razy dziennie. Wcześniejsza praca badacza pokazuje, że badanie przesiewowe raz dziennie jest obecnym standardem opieki w kraju i za granicą.

Ponadto w żadnym badaniu nie porównano dwóch najczęściej stosowanych technik SBT na świecie [PS i T-piece]. W związku z tym niewiele wiadomo na temat tego, jak często pacjenci powinni być badani przesiewowo i jaką technikę należy stosować do przeprowadzania SBT na kanadyjskich oddziałach intensywnej terapii. Badanie FAST zajmie się tymi ważnymi lukami w wiedzy.

Proponowane badanie jest nowatorskie w poszukiwaniu optymalnych strategii badań przesiewowych i SBT w celu zminimalizowania narażenia pacjentów na inwazyjną wentylację i powikłań z nią związanych. Oceni, w jaki sposób strategie odstawiania od piersi są dostarczane krytycznie chorym dorosłym i określi, czy alternatywne strategie dostarczania mogą poprawić wyniki pacjentów. Członkowie zespołu badawczego (KB, MM) przeprowadzili wcześniej w Kanadzie tylko jedną próbę odsadzenia. Ustanowienie roli częstszych badań przesiewowych jest atrakcyjne dla klinicystów OIOM (intensywistów, RT, pielęgniarek, fizjoterapeutów), ponieważ jest to rozsądna i obarczona niskim ryzykiem interwencja, która stanowi opłacalne wykorzystanie obecnych zasobów. Co więcej, ta prosta interwencja jest obiecującą strategią, która może zmienić praktykę kliniczną, poprawić opiekę nad krytycznie chorymi dorosłymi i poprawić wyniki pacjentów.

W badaniu FAST kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni do częstotliwości badań przesiewowych (raz vs. co najmniej dwa razy dziennie) i techniki SBT (PS vs. element T). Badacze proponują ocenę wykonalności przeprowadzenia otwartego, wieloośrodkowego badania czynnikowego z udziałem 100 krytycznie chorych dorosłych, które porównuje częstotliwość badań przesiewowych i technikę SBT w 12 kanadyjskich oddziałach intensywnej terapii. W badaniu pilotażowym badacze (i) ocenią swoją zdolność do rekrutacji pożądanej populacji, (ii) ocenią przestrzeganie przez klinicystę protokołów przesiewowych i SBT, (iii) zidentyfikują potencjalne czynniki zakłócające, (iv) scharakteryzują uczestników badania na podstawie trudności z odstawieniem od piersi oraz (iv) uzyskać wstępne szacunki wpływu alternatywnych strategii przesiewowych i SBT na ważne wyniki.

W badaniu pilotażowym zespół badawczy oceni również „bieżące praktyki” w odniesieniu do sedacji, analgezji i leczenia majaczenia, a także czas mobilizacji przed ocenami przesiewowymi, aby zidentyfikować praktyki, które mogą wpływać na czas trwania wentylacji i wymagają protokołowania w w przyszłości planowana próba odsadzenia na dużą skalę. Wszystkie uczestniczące OIT dla dorosłych dostosowują obecnie sedację do skali Sedation-Agitation Scale (SAS) lub Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), mają wyznaczony personel RT obecny 24 godziny na dobę/7 dni w tygodniu i mają pełny etat, część etatu, lub konsultacje fizjoterapeutów.

Badacze ustalą, czy proponowane wieloośrodkowe badanie przesiewowe z randomizacją (RCT) jest:

A. Czy zespół dochodzeniowy może w szczególności:

1. Rekrutuj krytycznie chorych dorosłych oddychających spontanicznie ze wspomaganiem ciśnieniowym (PS) lub proporcjonalnie wspomaganą wentylacją (PAV) lub wyzwalających oddechy na podstawie kontroli objętości lub ciśnienia (AC), objętości lub ciśnienia Zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona (SIMV) ± PS, kontrola objętości regulowana ciśnieniem (PRVC) lub wentylacja uwalniająca ciśnienie w drogach oddechowych (APRV) w próbie porównującej badania przesiewowe „raz dziennie” z „co najmniej dwa razy dziennie” w celu zidentyfikowania kandydatów do odsadzenia,
2. Przestrzegać protokołów oceny przesiewowej „raz dziennie” i „co najmniej dwa razy dziennie” przy minimalnym zanieczyszczeniu w ramieniu „raz dziennie”,
3. Zgodność z protokołami PS i SBT z łącznikiem T przy minimalnym zanieczyszczeniu obu ramion,
4. Kwantyfikować potencjalne współinterwencje (zarządzanie sedacją, analgezją i delirium oraz czas mobilizacji), które mogą prowadzić do błędu wydajności i mogą wymagać protokołowania w przyszłości, zaplanowanej próby odsadzenia na dużą skalę,
5. Zidentyfikuj bariery (kliniczne i instytucjonalne) w rekrutacji,
6. Sklasyfikować uczestników badania jako tych, którzy wymagają (i) prostego, (ii) trudnego lub (iii) przedłużonego odstawienia od piersi, używając ustalonych definicji,
7. Uzyskać wstępne szacunki wpływu alternatywnych badań przesiewowych („raz dziennie” vs. „co najmniej dwa razy dziennie”) i technik SBT (PS vs. element T) na ważne wyniki [np. czas do pierwszego SBT i pierwszego udanego SBT, czas do pierwszej ekstubacji i skutecznej ekstubacji, całkowity czas wentylacji mechanicznej, długość pobytu na OIT i w szpitalu, śmiertelność na OIT i w szpitalu, stosowanie wentylacji nieinwazyjnej (NIV) po ekstubacji

B. Bezpieczeństwo, biorąc pod uwagę odsetek pacjentów, u których wystąpiły powikłania związane z odstawieniem od piersi (samoekstubacja, reintubacja, tracheostomia) zarówno w strategiach przesiewowych, jak i SBT.

Informacje uzyskane z badania pilotażowego posłużą do zaprojektowania planowanego badania na dużą skalę oceniającego czas do pierwszego pomyślnego zakończenia SBT (wynik SBT) oraz czas do pierwszej pomyślnej ekstubacji (odstawienie od piersi i wynik ekstubacji). W ten sposób badacze ocenią wykonalność przeprowadzenia wieloośrodkowego, wielonarodowego badania RCT dotyczącego tego ważnego pytania badawczego.