Frequenza dello screening e prova tecnica SBT (FAST)

Identificare il momento ottimale in cui i pazienti sono pronti per essere svezzati dalla ventilazione invasiva è impegnativo e spesso arbitrario. Per identificare i candidati allo svezzamento, le attuali linee guida raccomandano ai medici di utilizzare una combinazione di valutazioni cliniche soggettive e misurazioni oggettive. Tuttavia, le valutazioni soggettive del medico sulla prontezza allo svezzamento sottovalutano la probabilità che i pazienti possano essere liberati con successo dalla ventilazione meccanica. Anche la misurazione più obiettiva, il rapporto tra frequenza respiratoria e volume corrente o indice di respirazione superficiale rapida (f/VT), ha solo un valore limitato [rapporto di verosimiglianza + 1,58 (1,30 -1,90)] nel predire l'estubazione riuscita dopo un tentativo di respirazione spontanea (SBT).

Più di due decenni di ricerca supportano l'uso di strategie specifiche per limitare la durata della ventilazione invasiva, incluso (i) l'uso di protocolli di screening multidisciplinari per identificare i candidati SBT, (ii) la condotta di SBT in pazienti che soddisfano i criteri di screening e (iii ) uso di modalità e tecniche specifiche Pressure Support (PS) e SBT una volta al giorno [ad es. PS o pezzo a T (nessun supporto)] per interrompere il supporto nei pazienti che falliscono un SBT iniziale e richiedono lo svezzamento. Rispetto alle cure abituali, studi precedenti hanno dimostrato che lo svezzamento protocollato, guidato da operatori sanitari alleati (RT, infermieri) ha ridotto il tempo di svezzamento.

Una revisione sistematica e una meta-analisi di 11 studi che hanno coinvolto 1.971 pazienti in condizioni critiche, condotti da un membro investigativo del gruppo di studio (KB), hanno dimostrato che i protocolli di screening riducono la durata totale della ventilazione meccanica, il tempo impiegato per lo svezzamento e la durata della degenza in terapia intensiva . Solo 1 studio (n=385) ha confrontato lo screening due volte al giorno condotto da RT e infermieri al capezzale con le cure abituali (che richiedono un ordine medico per condurre un SBT) e ha riscontrato una durata significativamente più breve della ventilazione e una tendenza verso una minore polmonite associata al ventilatore ( VAP) nel gruppo di screening due volte al giorno. Il lavoro precedente dell'investigatore dimostra che lo screening una volta al giorno è l'attuale standard di cura a livello nazionale e internazionale.

Inoltre, nessuno studio ha confrontato due delle tecniche SBT più frequentemente utilizzate a livello internazionale [PS e raccordo a T]. Di conseguenza, si sa poco sulla frequenza con cui i pazienti dovrebbero essere sottoposti a screening e su quale tecnica dovrebbe essere utilizzata per condurre gli SBT oggi nelle unità di terapia intensiva canadesi. Lo studio FAST affronterà queste importanti lacune nella conoscenza.

Lo studio proposto è nuovo nel tentativo di identificare le strategie ottimali di screening e SBT per ridurre al minimo l'esposizione dei pazienti alla ventilazione invasiva e le complicanze ad essa associate. Valuterà in che modo le strategie di svezzamento vengono fornite agli adulti in condizioni critiche e determinerà se strategie di consegna alternative possono migliorare i risultati dei pazienti. Solo un test di svezzamento è stato condotto in precedenza in Canada dai membri del team investigativo (KB, MM). Stabilire il ruolo per uno screening più frequente è attraente per i medici di terapia intensiva (intensivisti, RT, infermieri, fisioterapisti) perché è un intervento ragionevole ea basso rischio che rappresenta un uso conveniente delle risorse attuali. Inoltre, questo semplice intervento è promettente come strategia che potrebbe cambiare la pratica clinica, migliorare l'assistenza fornita agli adulti in condizioni critiche e migliorare i risultati dei pazienti.

Nello studio FAST, i pazienti idonei saranno randomizzati a una frequenza di screening (una volta rispetto ad almeno due volte al giorno) e una tecnica SBT (PS rispetto a pezzo a T). I ricercatori propongono di valutare la fattibilità di condurre uno studio di progettazione fattoriale in aperto, multicentrico che coinvolga 100 adulti in condizioni critiche che confronti la frequenza di screening e la tecnica SBT in 12 ICU canadesi. Nello studio pilota, i ricercatori (i) valuteranno la loro capacità di reclutare la popolazione desiderata, (ii) valuteranno l'aderenza del medico ai protocolli di screening e SBT, (iii) identificheranno potenziali fattori confondenti, (iv) caratterizzeranno i partecipanti allo studio in base alla difficoltà di svezzamento e (iv) ottenere stime preliminari dell'effetto dello screening alternativo e delle strategie SBT su esiti importanti.

Nello studio pilota, il team investigativo valuterà anche le "pratiche attuali" per quanto riguarda la sedazione, l'analgesia e la gestione del delirio, nonché i tempi di mobilizzazione prima delle valutazioni di screening per identificare le pratiche che possono influenzare la durata della ventilazione e richiedere la protocollazione in il futuro, programmato test di svezzamento su larga scala. Tutte le unità di terapia intensiva per adulti partecipanti attualmente regolano l'uso della sedazione in base alla Sedation-Agitation Scale (SAS) o alla Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), hanno personale RT dedicato presente 24 ore al giorno/7 giorni alla settimana e hanno tempo pieno, tempo parziale, o consultando Fisioterapisti.

Gli investigatori determineranno se lo studio di controllo randomizzato (RCT) di screening multicentrico proposto è:

A. Fattibile, nello specifico, il team investigativo può:

1. Reclutare adulti in condizioni critiche che respirano spontaneamente con pressione assistita (PS) o ventilazione assistita proporzionale (PAV) o attivano atti respiratori su volume o pressione Assist Control (AC), volume o pressione Ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV) ± PS, controllo del volume regolato dalla pressione (PRVC) o Airway Pressure Release Ventilation (APRV) in uno studio che confronta lo screening "una volta al giorno" con "almeno due volte al giorno" per identificare i candidati allo svezzamento,
2. Rispettare i protocolli di valutazione dello screening "una volta al giorno" e "almeno due volte al giorno" con una contaminazione minima nel braccio "una volta al giorno",
3. Conformità ai protocolli SBT PS e T-piece con contaminazione minima in entrambi i bracci,
4. Quantificare i potenziali co-interventi (gestione della sedazione, dell'analgesia e del delirio e tempistica della mobilizzazione) che possono portare a bias di prestazione e possono richiedere la protocollazione in futuro, una prova di svezzamento pianificata su larga scala,
5. Identificare le barriere (cliniche e istituzionali) al reclutamento,
6. Classificare i partecipanti alla sperimentazione come quelli che richiedono (i) svezzamento semplice, (ii) difficile o (iii) prolungato utilizzando definizioni consolidate,
7. Ottenere stime preliminari dell'impatto dello screening alternativo ("una volta al giorno" vs. "almeno due volte al giorno") e delle tecniche SBT (PS vs. T-piece) su esiti importanti [ad es. tempo al primo SBT e al primo SBT riuscito, tempo alla prima estubazione ed estubazione riuscita, durata totale della ventilazione meccanica, durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera, mortalità in terapia intensiva e ospedaliera, uso della ventilazione non invasiva (NIV) dopo l'estubazione

B. Sicuro, per quanto riguarda la percentuale di pazienti che presentano complicanze legate allo svezzamento (autoestubazione, reintubazione, tracheostomia) sia nelle strategie di screening che SBT.

Le informazioni ottenute dalla sperimentazione pilota informeranno la progettazione della sperimentazione su larga scala pianificata valutando il tempo per il primo completamento riuscito dell'SBT (esito SBT) e il tempo per la prima estubazione riuscita (esito dello svezzamento e dell'estubazione). In questo modo, i ricercatori valuteranno la fattibilità di condurre un RCT multicentrico e multinazionale che affronti questa importante domanda di ricerca.