Частота скрининга и испытания методики SBT (FAST)

Определение оптимального времени, когда пациенты готовы к отлучению от инвазивной вентиляции, является сложной и часто произвольной задачей. Для выявления кандидатов на отлучение современные руководства рекомендуют клиницистам использовать комбинацию субъективных клинических оценок и объективных измерений. Однако субъективные оценки врачом готовности к отлучению недооценивают вероятность того, что пациенты могут быть успешно освобождены от ИВЛ. Даже самые объективные измерения, такие как отношение частоты дыхания к дыхательному объему или индекс быстрого поверхностного дыхания (f/VT), имеют лишь ограниченное значение [отношение правдоподобия + 1,58 (1,30 -1,90)] для прогнозирования успешной экстубации после пробы спонтанного дыхания. (СБТ).

Более двух десятилетий исследований поддерживают использование конкретных стратегий для ограничения продолжительности инвазивной вентиляции, включая (i) использование междисциплинарных протоколов скрининга для выявления кандидатов на СПО, (ii) проведение СПО у пациентов, отвечающих критериям скрининга, и (iii ) использование специальных режимов и методов поддержки давлением (PS) и один раз в день SBT [например, PS или T-образный элемент (без поддержки)] для прекращения поддержки у пациентов, у которых первоначальная SBT не удалась и требуется отлучение. По сравнению с обычным уходом более ранние испытания показали, что протоколированное отлучение от груди, проводимое смежными поставщиками медицинских услуг (РТ, медсестрами), сокращает время отлучения от груди.

Систематический обзор и метаанализ 11 исследований с участием 1971 пациента в критическом состоянии, проведенные одним членом исследовательской группы (KB), продемонстрировали, что протоколы скрининга сокращают общую продолжительность искусственной вентиляции легких, время, затрачиваемое на отлучение от груди, и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. . Только в 1 испытании (n = 385) сравнивали скрининг два раза в день под руководством реаниматоров и прикроватных медсестер с обычным уходом (требующим назначения врача для проведения СЛТ) и обнаружили значительно более короткую продолжительность вентиляции и тенденцию к более низкой форме вентилятор-ассоциированной пневмонии. VAP) в группе скрининга два раза в день. Предыдущая работа исследователя показывает, что ежедневный скрининг является текущим стандартом медицинской помощи на национальном и международном уровнях.

Кроме того, ни в одном исследовании не сравнивались две наиболее часто используемые методики СПО в мире [ПС и тройник]. Следовательно, мало что известно о том, как часто следует проводить скрининг пациентов и какую технику следует использовать для проведения SBT в канадских отделениях интенсивной терапии сегодня. Испытание FAST восполнит эти важные пробелы в знаниях.

Предлагаемое исследование является новым в плане поиска оптимальных стратегий скрининга и СПО для минимизации воздействия на пациентов инвазивной вентиляции и связанных с ней осложнений. Он оценит, как стратегии отлучения от груди применяются у взрослых в критическом состоянии, и определит, могут ли альтернативные стратегии доставки улучшить результаты лечения пациентов. Ранее в Канаде членами исследовательской группы (KB, MM) было проведено только одно испытание по отлучению от груди. Установление роли более частого скрининга привлекает клиницистов ОИТ (реаниматологов, реаниматологов, медсестер, физиотерапевтов), потому что это разумное вмешательство с низким уровнем риска, которое представляет собой экономически эффективное использование текущих ресурсов. Более того, это простое вмешательство обещает стать стратегией, которая может изменить клиническую практику, повысить качество помощи, оказываемой критически больным взрослым, и улучшить результаты лечения пациентов.

В исследовании FAST подходящие пациенты будут рандомизированы по частоте скрининга (один раз или не менее двух раз в день) и методу СПО (ПС или тройник). Исследователи предлагают оценить возможность проведения открытого многоцентрового исследования с факторным дизайном с участием 100 взрослых в критическом состоянии, в котором сравниваются частота скрининга и техника СПО в 12 канадских отделениях интенсивной терапии. В пилотном испытании исследователи (i) оценят свою способность набирать желаемую популяцию, (ii) оценят приверженность врачей протоколам скрининга и SBT, (iii) выявят потенциальные искажающие факторы, (iv) охарактеризуют участников испытания на основе сложности отлучения от груди. и (iv) получить предварительные оценки влияния альтернативного скрининга и стратегий СПО на важные исходы.

В пилотном испытании исследовательская группа также оценит «текущие практики» в отношении седации, анальгезии и лечения делирия, а также время мобилизации до скрининговых оценок, чтобы определить практики, которые могут повлиять на продолжительность вентиляции и потребовать протоколирования в будущее, запланированное крупномасштабное испытание по отлучению от груди. Все участвующие отделения интенсивной терапии для взрослых в настоящее время титруют применение седативных средств либо по шкале седации-возбуждения (SAS), либо по шкале седации по Ричмондской ажитации (RASS), имеют специальный персонал RT, присутствующий 24 часа в день / 7 дней в неделю, и имеют полный или неполный рабочий день, или консультации физиотерапевтов.

Исследователи определят, является ли предлагаемое многоцентровое скрининговое рандомизированное контрольное исследование (РКИ):

A. Возможно, в частности, может ли следственная группа:

1. Привлекайте тяжелобольных взрослых, дышащих спонтанно при поддержке давлением (PS) или пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV), или инициируя вдохи по объему или давлению. (PRVC) или вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях (APRV) в испытание, сравнивающее скрининг «один раз в день» и «по крайней мере два раза в день» для выявления кандидатов на отлучение от груди,
2. Соблюдайте протоколы скрининговой оценки «один раз в день» и «не реже двух раз в день» с минимальным загрязнением в руке «один раз в день»,
3. Соблюдайте протоколы PS и T-образного SBT с минимальным загрязнением обеих рук,
4. Количественное определение возможных сопутствующих вмешательств (седация, анальгезия и купирование бреда и время мобилизации), которые могут привести к систематической ошибке в работе и могут потребовать протоколирования в будущем, запланированное крупномасштабное испытание по отлучению от груди,
5. Выявить барьеры (клинические и институциональные) для найма,
6. Классифицировать участников исследования как нуждающихся в (i) простом, (ii) сложном или (iii) длительном отлучении от груди, используя установленные определения,
7. Получите предварительные оценки влияния альтернативного скрининга («один раз в день» по сравнению с «по крайней мере два раза в день») и методов СПО (ПС по сравнению с тройником) на важные исходы [например, время до первого СПО и первого успешного СПО, время до первой экстубации и успешной экстубации, общая продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в ОРИТ и стационаре, ОРИТ и госпитальная смертность, применение неинвазивной вентиляции (НИВ) после экстубации

B. Безопасность в отношении доли пациентов, у которых возникают осложнения, связанные с отлучением от груди (самоэкстубация, реинтубация, трахеостомия) как при скрининге, так и при стратегиях СПО.

Информация, полученная в ходе пилотного испытания, будет использована при планировании запланированного крупномасштабного испытания, в котором будет оцениваться время до первого успешного завершения СПО (исход СПО) и время до первой успешной экстубации (отлучение от груди и исход экстубации). Таким образом, исследователи оценят возможность проведения многоцентрового многонационального РКИ, посвященного этому важному исследовательскому вопросу.