Frequentie van screening en SBT-techniekproef (FAST)

Het identificeren van het optimale tijdstip waarop patiënten klaar zijn om te worden gespeend van invasieve beademing is een uitdaging en vaak willekeurig. Om ontwenningskandidaten te identificeren, bevelen de huidige richtlijnen aan dat clinici een combinatie van subjectieve klinische beoordelingen en objectieve metingen gebruiken. De subjectieve beoordelingen door clinici van de gereedheid voor ontwenning onderschatten echter de waarschijnlijkheid dat patiënten met succes kunnen worden bevrijd van mechanische beademing. Zelfs de meest objectieve meting, de verhouding ademhalingsfrequentie tot ademvolume of snelle oppervlakkige ademhalingsindex (f/VT), heeft slechts een beperkte waarde [Likelihood ratio + 1,58 (1,30 -1,90)] bij het voorspellen van succesvolle extubatie na een proef met spontane ademhaling (SBT).

Meer dan twee decennia aan onderzoek ondersteunen het gebruik van specifieke strategieën om de duur van invasieve beademing te beperken, waaronder (i) het gebruik van multidisciplinaire screeningprotocollen om SBT-kandidaten te identificeren, (ii) uitvoering van SBT's bij patiënten die aan de screeningcriteria voldoen, en (iii) ) gebruik van specifieke modi en technieken Drukondersteuning (PS) en eenmaal daagse SBT's [bijv. PS of T-stuk (geen ondersteuning)] om de ondersteuning te staken bij patiënten bij wie een initiële SBT niet slaagt en die ontwenning nodig hebben. In vergelijking met de gebruikelijke zorg hebben eerdere onderzoeken aangetoond dat geprotocolleerd spenen, onder leiding van geallieerde zorgverleners (RT's, verpleegkundigen), de speentijd verkortte.

Een systematische review en meta-analyse van 11 onderzoeken met 1.971 ernstig zieke patiënten, uitgevoerd door een onderzoekslid van het onderzoeksteam (KB), toonde aan dat screeningprotocollen de totale duur van mechanische beademing, de tijd gespendeerd en de verblijfsduur op de IC verkorten . Slechts 1 studie (n=385) vergeleek tweemaal daagse screening onder leiding van RT's en bedverplegers met gebruikelijke zorg (waarbij een doktersopdracht nodig was om een ​​SBT uit te voeren) en vond een significant kortere beademingsduur en een trend in de richting van minder beademingsgerelateerde pneumonie ( VAP) in de tweemaal daagse screeninggroep. Het eerdere werk van de onderzoeker toont aan dat eenmaal daagse screening nationaal en internationaal de huidige zorgstandaard is.

Verder heeft geen enkele proef twee van de meest gebruikte SBT-technieken internationaal vergeleken [PS en T-piece]. Bijgevolg is er weinig bekend over hoe vaak patiënten moeten worden gescreend en welke techniek tegenwoordig moet worden gebruikt om SBT's uit te voeren op Canadese ICU's. De FAST-studie zal deze belangrijke hiaten in kennis aanpakken.

De voorgestelde studie is nieuw in het zoeken naar de optimale screening en SBT-strategieën om de blootstelling van patiënten aan invasieve beademing en de daarmee gepaard gaande complicaties te minimaliseren. Het zal evalueren hoe ontwenningsstrategieën worden toegepast bij ernstig zieke volwassenen en bepalen of alternatieve toedieningsstrategieën de patiëntresultaten kunnen verbeteren. In Canada is eerder slechts één speenproef uitgevoerd door leden van het onderzoeksteam (KB, MM). Het vaststellen van de rol voor frequentere screening is aantrekkelijk voor IC-artsen (intensivisten, RT's, verpleegkundigen, fysiotherapeuten) omdat het een verstandige interventie met een laag risico is die een kosteneffectief gebruik van de huidige middelen vertegenwoordigt. Bovendien is deze eenvoudige interventie een veelbelovende strategie die de klinische praktijk kan veranderen, de zorg voor ernstig zieke volwassenen kan verbeteren en de patiëntresultaten kan verbeteren.

In het FAST-onderzoek worden geschikte patiënten gerandomiseerd naar een screeningfrequentie (eenmaal vs. ten minste tweemaal daags) en een SBT-techniek (PS vs. T-stuk). De onderzoekers stellen voor om de haalbaarheid te evalueren van het uitvoeren van een open-label, multicenter, factorieel ontwerponderzoek met 100 ernstig zieke volwassenen, waarbij de screeningfrequentie en SBT-techniek op 12 Canadese ICU's worden vergeleken. In de pilootstudie zullen de onderzoekers (i) hun vermogen evalueren om de gewenste populatie te rekruteren, (ii) beoordelen of de clinicus zich houdt aan de screening- en SBT-protocollen, (iii) mogelijke confounders identificeren, (iv) proefdeelnemers karakteriseren op basis van ontwenningsproblemen en (iv) voorlopige schattingen verkrijgen van het effect van de alternatieve screening- en SBT-strategieën op belangrijke uitkomsten.

In de pilotproef zal het onderzoeksteam ook de 'huidige praktijken' met betrekking tot sedatie, analgesie en deliriumbeheer beoordelen, evenals de timing van mobilisatie voorafgaand aan screeningbeoordelingen om praktijken te identificeren die de duur van de beademing kunnen beïnvloeden en protocollering vereisen in de toekomstige, geplande grootschalige speenproef. Alle deelnemende ICU's voor volwassenen titreren momenteel het gebruik van sedatie naar ofwel de Sedation-Agitation Scale (SAS) of de Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), hebben toegewijd RT-personeel dat 24 uur per dag/7 dagen per week aanwezig is en hebben fulltime, parttime, of het raadplegen van fysiotherapeuten.

De onderzoekers zullen bepalen of de voorgestelde gerandomiseerde controleproef (RCT) voor screening in meerdere centra:

A. Kan het onderzoeksteam met name:

1. Rekruteer ernstig zieke volwassenen die spontaan ademen op drukondersteuning (PS) of proportionele hulpventilatie (PAV), of ademhalingen activeren op volume of druk Assist Control (AC), volume of druk Gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie (SIMV) ± PS, drukgeregelde volumeregeling (PRVC) of Airway Pressure Release Ventilation (APRV) in een proef waarin screening 'eenmaal daags' wordt vergeleken met 'ten minste tweemaal daags' om ontwenningskandidaten te identificeren,
2. Voldoen aan 'eenmaal daags' en 'ten minste tweemaal daags' screeningbeoordelingsprotocollen met minimale besmetting in 'eenmaal daags'-arm,
3. Voldoet aan PS- en T-piece SBT-protocollen met minimale besmetting in beide armen,
4. Kwantificeer mogelijke co-interventies (sedatie, analgesie en beheer van delirium en timing van mobilisatie) die kunnen leiden tot prestatiebias en mogelijk protocollering vereisen in de toekomstige, geplande, grootschalige ontwenningsstudie,
5. Identificeer belemmeringen (klinisch en institutioneel) voor werving,
6. Classificeer proefdeelnemers als degenen die (i) eenvoudig, (ii) moeilijk of (iii) langdurig spenen nodig hebben met behulp van gevestigde definities,
7. Verkrijg voorlopige schattingen van de impact van de alternatieve screening ('eenmaal daags' vs. 'ten minste tweemaal daags') en SBT-technieken (PS vs. T-stuk) op belangrijke uitkomsten [bijv. tijd tot eerste SBT en eerste succesvolle SBT, tijd tot eerste extubatie en succesvolle extubatie, totale duur van mechanische beademing, verblijfsduur op IC en ziekenhuis, mortaliteit op IC en ziekenhuis, gebruik van niet-invasieve beademing (NIV) na extubatie

B. Veilig, met betrekking tot het percentage patiënten dat ontwenningsgerelateerde complicaties ervaart (zelfextubatie, reïntubatie, tracheostomie) in zowel screening- als SBT-strategieën.

Informatie verkregen uit de proefstudie zal het ontwerp van de geplande grootschalige proef bepalen, waarbij de tijd tot de eerste succesvolle SBT-afronding (SBT-uitkomst) en de tijd tot de eerste succesvolle extubatie (ontwenning en extubatie-uitkomst) wordt geëvalueerd. Op deze manier zullen de onderzoekers de haalbaarheid beoordelen van het uitvoeren van een multicenter, multinationale RCT die deze belangrijke onderzoeksvraag behandelt.