Frecuencia de prueba de detección y técnica SBT (FAST)

Identificar el momento óptimo en el que los pacientes están listos para retirarse de la ventilación invasiva es un desafío y, a menudo, arbitrario. Para identificar candidatos al destete, las pautas actuales recomiendan que los médicos usen una combinación de evaluaciones clínicas subjetivas y mediciones objetivas. Sin embargo, las evaluaciones subjetivas de los médicos sobre la preparación para el destete subestiman la probabilidad de que los pacientes puedan liberarse con éxito de la ventilación mecánica. Incluso la medida más objetiva, la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen tidal o el índice de respiración superficial rápida (f/VT), solo tiene un valor limitado [cociente de probabilidad + 1,58 (1,30 -1,90)] para predecir una extubación satisfactoria después de una prueba de respiración espontánea. (SBT).

Más de dos décadas de investigación respaldan el uso de estrategias específicas para limitar la duración de la ventilación invasiva, incluido (i) el uso de protocolos de detección multidisciplinarios para identificar candidatos a SBT, (ii) la realización de SBT en pacientes que cumplen con los criterios de detección y (iii) ) uso de modos y técnicas específicos Soporte de presión (PS) y SBT una vez al día [p. ej., PS o pieza en T (sin soporte)] para interrumpir el soporte en pacientes que fallan en un SBT inicial y requieren destete. En comparación con la atención habitual, los ensayos anteriores han demostrado que el destete protocolizado, dirigido por proveedores de atención médica aliados (RT, enfermeras) redujo el tiempo de destete.

Una revisión sistemática y un metanálisis de 11 ensayos en los que participaron 1971 pacientes en estado crítico, realizados por un miembro investigador del equipo de estudio (KB), demostraron que los protocolos de detección reducen la duración total de la ventilación mecánica, el tiempo dedicado al destete y la duración de la estancia en la UCI . Solo 1 ensayo (n = 385) comparó la detección dos veces al día dirigida por RT y enfermeras de cabecera con la atención habitual (que requiere una orden médica para realizar una SBT) y encontró una duración significativamente más corta de la ventilación y una tendencia hacia una menor neumonía asociada a la ventilación ( VAP) en el grupo de cribado dos veces al día. El trabajo previo del investigador demuestra que la detección una vez al día es el estándar de atención actual a nivel nacional e internacional.

Además, ningún ensayo ha comparado dos de las técnicas SBT utilizadas con mayor frecuencia a nivel internacional [PS y pieza en T]. En consecuencia, se sabe poco sobre la frecuencia con la que los pacientes deben ser evaluados y qué técnica debe usarse para realizar SBT en las UCI canadienses en la actualidad. El ensayo FAST abordará estas importantes lagunas en el conocimiento.

El estudio propuesto es novedoso en la búsqueda de identificar las estrategias óptimas de detección y SBT para minimizar la exposición de los pacientes a la ventilación invasiva y las complicaciones asociadas con ella. Evaluará cómo se administran las estrategias de destete a los adultos en estado crítico y determinará si las estrategias de administración alternativas pueden mejorar los resultados de los pacientes. Los miembros del equipo de investigación solo han realizado un ensayo de destete en Canadá (KB, MM). Establecer el papel de la detección más frecuente es atractivo para los médicos de la UCI (intensivistas, RT, enfermeras, fisioterapeutas) porque es una intervención sensata y de bajo riesgo que representa un uso rentable de los recursos actuales. Además, esta sencilla intervención promete ser una estrategia que podría cambiar la práctica clínica, mejorar la atención que se brinda a los adultos en estado crítico y mejorar los resultados de los pacientes.

En el ensayo FAST, los pacientes elegibles serán asignados al azar a una frecuencia de detección (una vez frente a al menos dos veces al día) y una técnica SBT (PS frente a pieza en T). Los investigadores proponen evaluar la viabilidad de realizar un ensayo de diseño factorial, multicéntrico y de etiqueta abierta que involucre a 100 adultos en estado crítico que compare la frecuencia de detección y la técnica SBT en 12 UCI canadienses. En el ensayo piloto, los investigadores (i) evaluarán su capacidad para reclutar a la población deseada, (ii) evaluarán la adherencia del médico a los protocolos de detección y SBT, (iii) identificarán posibles factores de confusión, (iv) caracterizarán a los participantes del ensayo en función de la dificultad de destete y (iv) obtener estimaciones preliminares del efecto de las estrategias alternativas de detección y SBT en resultados importantes.

En el ensayo piloto, el equipo de investigación también evaluará las "prácticas actuales" con respecto a la sedación, la analgesia y el manejo del delirio, así como el momento de la movilización antes de las evaluaciones de detección para identificar prácticas que puedan sesgar la duración de la ventilación y requieran protocolización en el futuro, planificó un ensayo de destete a gran escala. Todas las UCI de adultos participantes actualmente titulan el uso de sedación según la Escala de sedación y agitación (SAS) o la Escala de sedación y agitación de Richmond (RASS), tienen personal de RT dedicado presente las 24 horas del día, los 7 días de la semana y tienen tiempo completo, tiempo parcial o o consultar a fisioterapeutas.

Los investigadores determinarán si el ensayo controlado aleatorizado (RCT, por sus siglas en inglés) de cribado multicéntrico propuesto es:

A. Es factible, específicamente, que el equipo de investigación pueda:

1. Reclute adultos gravemente enfermos que respiren espontáneamente con presión de soporte (PS) o ventilación asistida proporcional (PAV), o que activen respiraciones con volumen o presión Control de asistencia (AC), volumen o presión Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) ± PS, control de volumen regulado por presión (PRVC) o Ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias (APRV) en un ensayo que compara el cribado "una vez al día" con "al menos dos veces al día" para identificar a los candidatos al destete,
2. Cumplir con los protocolos de evaluación de detección "una vez al día" y "al menos dos veces al día" con una contaminación mínima en el brazo "una vez al día",
3. Cumple con los protocolos SBT de pieza en T y PS con una contaminación mínima en cualquiera de los brazos,
4. Cuantificar las posibles cointervenciones (sedación, analgesia y manejo del delirio y momento de la movilización) que pueden conducir a un sesgo de rendimiento y pueden requerir protocolización en el futuro, ensayo de destete planificado a gran escala,
5. Identificar las barreras (médicas e institucionales) para el reclutamiento,
6. Clasifique a los participantes del ensayo como aquellos que requieren (i) destete simple, (ii) difícil o (iii) prolongado utilizando definiciones establecidas,
7. Obtener estimaciones preliminares del impacto del cribado alternativo ('una vez al día' frente a 'al menos dos veces al día') y las técnicas de SBT (PS frente a pieza en T) en resultados importantes [p. ej., tiempo hasta la primera SBT y la primera SBT exitosa, tiempo hasta la primera extubación y extubación exitosa, duración total de la ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI y en el hospital, mortalidad en la UCI y en el hospital, uso de ventilación no invasiva (VNI) después de la extubación

B. Seguro, con respecto a la proporción de pacientes que experimentaron complicaciones relacionadas con el destete (autoextubación, reintubación, traqueostomía) tanto en estrategias de detección como de SBT.

La información obtenida de la prueba piloto informará el diseño de la prueba planificada a gran escala que evalúa el tiempo hasta la primera finalización exitosa de SBT (resultado SBT) y el tiempo hasta la primera extubación exitosa (resultado de destete y extubación). De esta manera, los investigadores evaluarán la viabilidad de realizar un ECA multicéntrico y multinacional que aborde esta importante pregunta de investigación.