Häufigkeit des Screenings und SBT-Technikversuchs (FAST)

Die Ermittlung des optimalen Zeitpunkts, zu dem Patienten bereit sind, von der invasiven Beatmung entwöhnt zu werden, ist eine Herausforderung und oft willkürlich. Um Entwöhnungskandidaten zu identifizieren, empfehlen aktuelle Richtlinien, dass Kliniker eine Kombination aus subjektiven klinischen Bewertungen und objektiven Messungen verwenden. Allerdings unterschätzen die subjektiven Einschätzungen des Arztes zur Weaning-Bereitschaft die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten erfolgreich von der mechanischen Beatmung befreit werden können. Selbst die objektivste Messung, das Verhältnis von Atemfrequenz zu Atemzugvolumen oder der Index für schnelle flache Atmung (f/VT), hat nur einen begrenzten Wert [Wahrscheinlichkeitsverhältnis + 1,58 (1,30 - 1,90)] bei der Vorhersage einer erfolgreichen Extubation nach einem Versuch der Spontanatmung (SBT).

Mehr als zwei Jahrzehnte Forschung unterstützen die Verwendung spezifischer Strategien zur Begrenzung der Dauer der invasiven Beatmung, einschließlich (i) der Verwendung multidisziplinärer Screening-Protokolle zur Identifizierung von SBT-Kandidaten, (ii) der Durchführung von SBTs bei Patienten, die die Screening-Kriterien erfüllen, und (iii ) Verwendung bestimmter Modi und Techniken Druckunterstützung (PS) und einmal tägliche SBTs [z. B. PS oder T-Stück (keine Unterstützung)], um die Unterstützung bei Patienten zu beenden, bei denen eine anfängliche SBT fehlschlägt und eine Entwöhnung erforderlich ist. Im Vergleich zur üblichen Versorgung haben frühere Studien gezeigt, dass die protokollierte Entwöhnung unter der Leitung von verwandten Gesundheitsdienstleistern (RTs, Krankenschwestern) die Entwöhnungszeit verkürzte.

Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von 11 Studien mit 1.971 kritisch kranken Patienten, die von einem Untersuchungsmitglied des Studienteams (KB) durchgeführt wurde, zeigte, dass Screening-Protokolle die Gesamtdauer der mechanischen Beatmung, die Entwöhnungszeit und die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation reduzieren . Nur 1 Studie (n = 385) verglich ein zweimal tägliches Screening unter der Leitung von RTs und Krankenpflegern mit der üblichen Versorgung (wobei eine ärztliche Anordnung zur Durchführung eines SBT erforderlich war) und fand eine signifikant kürzere Beatmungsdauer und einen Trend zu einer geringeren Beatmungsassoziierten Pneumonie ( VAP)-Rate in der zweimal täglichen Screening-Gruppe. Die frühere Arbeit des Ermittlers zeigt, dass ein einmal tägliches Screening national und international der aktuelle Behandlungsstandard ist.

Darüber hinaus wurden in keiner Studie zwei der international am häufigsten verwendeten SBT-Techniken [PS und T-Stück] verglichen. Folglich ist wenig darüber bekannt, wie häufig Patienten untersucht werden sollten und welche Technik verwendet werden sollte, um SBTs auf kanadischen Intensivstationen heute durchzuführen. Die FAST-Studie wird diese wichtigen Wissenslücken schließen.

Die vorgeschlagene Studie ist neuartig, da sie versucht, die optimalen Screening- und SBT-Strategien zu identifizieren, um die Exposition der Patienten gegenüber invasiver Beatmung und die damit verbundenen Komplikationen zu minimieren. Es wird evaluieren, wie Entwöhnungsstrategien schwerkranken Erwachsenen verabreicht werden, und bestimmen, ob alternative Verabreichungsstrategien die Behandlungsergebnisse für Patienten verbessern können. Bisher wurde in Kanada nur ein Entwöhnungsversuch von Mitgliedern des Untersuchungsteams (KB, MM) durchgeführt. Die Etablierung der Rolle für häufigere Screenings ist für Intensivmediziner (Intensivisten, RTs, Krankenschwestern, Physiotherapeuten) attraktiv, da es sich um eine sinnvolle und risikoarme Intervention handelt, die eine kosteneffektive Nutzung der aktuellen Ressourcen darstellt. Darüber hinaus ist diese einfache Intervention eine vielversprechende Strategie, die die klinische Praxis verändern, die Versorgung schwerkranker Erwachsener verbessern und die Behandlungsergebnisse verbessern könnte.

In der FAST-Studie werden geeignete Patienten einer Screening-Häufigkeit (einmal vs. mindestens zweimal täglich) und einer SBT-Technik (PS vs. T-Stück) randomisiert. Die Forscher schlagen vor, die Machbarkeit der Durchführung einer offenen, multizentrischen Studie mit faktoriellem Design mit 100 kritisch kranken Erwachsenen zu prüfen, die die Screening-Häufigkeit und die SBT-Technik auf 12 kanadischen Intensivstationen vergleicht. In der Pilotstudie werden die Prüfärzte (i) ihre Fähigkeit bewerten, die gewünschte Population zu rekrutieren, (ii) die klinische Einhaltung der Screening- und SBT-Protokolle bewerten, (iii) potenzielle Confounder identifizieren, (iv) die Studienteilnehmer basierend auf Entwöhnungsschwierigkeiten charakterisieren und (iv) vorläufige Schätzungen der Wirkung der alternativen Screening- und SBT-Strategien auf wichtige Ergebnisse zu erhalten.

In der Pilotstudie wird das Untersuchungsteam auch „aktuelle Praktiken“ in Bezug auf Sedierung, Analgesie und Deliriumsmanagement sowie den Zeitpunkt der Mobilisierung vor Screening-Bewertungen bewerten, um Praktiken zu identifizieren, die die Beatmungsdauer beeinflussen können und eine Protokollierung erfordern der zukünftig geplante groß angelegte Entwöhnungsversuch. Alle teilnehmenden Intensivstationen für Erwachsene titrieren die Sedierung derzeit entweder nach der Sedation-Agitation Scale (SAS) oder der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), haben engagiertes RT-Personal, das 24 Stunden am Tag / 7 Tage die Woche anwesend ist, und haben entweder Vollzeit-, Teilzeit-, oder Rücksprache mit Physiotherapeuten.

Die Prüfärzte werden bestimmen, ob die vorgeschlagene randomisierte Kontrollstudie (RCT) zum multizentrischen Screening:

A. Machbar ist insbesondere, dass das Untersuchungsteam:

1. Rekrutieren Sie kritisch kranke Erwachsene, die spontan mit Druckunterstützung (PS) oder proportionaler assistierter Beatmung (PAV) atmen oder Atemzüge mit Volumen- oder Druckunterstützung (AC), volumen- oder drucksynchronisierter intermittierender mandatorischer Beatmung (SIMV) ± PS, druckregulierter Volumenkontrolle auslösen (PRVC) oder Airway Pressure Release Ventilation (APRV) in eine Studie, in der ein „einmal täglich“ mit einem „mindestens zweimal täglich“ Screening verglichen wird, um Entwöhnungskandidaten zu identifizieren,
2. Einhaltung der Screening-Bewertungsprotokolle „einmal täglich“ und „mindestens zweimal täglich“ mit minimaler Kontamination im „einmal täglich“-Arm,
3. Einhaltung der PS- und T-Stück-SBT-Protokolle mit minimaler Kontamination in beiden Armen,
4. Quantifizierung potenzieller Co-Interventionen (Sedierung, Analgesie und Deliriumsmanagement und Zeitpunkt der Mobilisierung), die zu Leistungsverzerrungen führen und in Zukunft eine Protokollierung erfordern könnten, geplante, groß angelegte Entwöhnungsversuche,
5. Identifizieren Sie Hindernisse (Kliniker und Institutionen) für die Rekrutierung,
6. Klassifizieren Sie die Studienteilnehmer als diejenigen, die (i) einfache, (ii) schwierige oder (iii) verlängerte Entwöhnung benötigen, unter Verwendung etablierter Definitionen,
7. Erhalten Sie vorläufige Schätzungen der Auswirkungen des alternativen Screenings („einmal täglich“ vs. „mindestens zweimal täglich“) und SBT-Techniken (PS vs. T-Stück) auf wichtige Ergebnisse [z. B. Zeit bis zum ersten SBT und zum ersten erfolgreichen SBT, Zeit bis zur ersten Extubation und erfolgreicher Extubation, Gesamtdauer der mechanischen Beatmung, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus, Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus, Anwendung der nichtinvasiven Beatmung (NIV) nach der Extubation

B. Sicher im Hinblick auf den Anteil der Patienten, bei denen Entwöhnungskomplikationen (Selbstextubation, Reintubation, Tracheotomie) sowohl bei Screening- als auch bei SBT-Strategien auftreten.

Die aus dem Pilotversuch gewonnenen Informationen werden in das Design des geplanten groß angelegten Versuchs einfließen, in dem die Zeit bis zum ersten erfolgreichen SBT-Abschluss (SBT-Ergebnis) und die Zeit bis zur ersten erfolgreichen Extubation (Entwöhnungs- und Extubationsergebnis) bewertet werden. Auf diese Weise werden die Forscher die Machbarkeit der Durchführung einer multizentrischen, multinationalen RCT beurteilen, die sich mit dieser wichtigen Forschungsfrage befasst.