Frequência de Triagem e Teste da Técnica SBT (FAST)

Identificar o momento ideal quando os pacientes estão prontos para serem desmamados da ventilação invasiva é desafiador e muitas vezes arbitrário. Para identificar os candidatos ao desmame, as diretrizes atuais recomendam que os médicos usem uma combinação de avaliações clínicas subjetivas e medições objetivas. No entanto, as avaliações subjetivas do clínico sobre a prontidão para o desmame subestimam a probabilidade de que os pacientes possam ser liberados com sucesso da ventilação mecânica. Mesmo a medida mais objetiva, a relação entre frequência respiratória e volume corrente ou índice de respiração rápida e superficial (f/VT), tem apenas valor limitado [razão de verossimilhança + 1,58 (1,30 -1,90)] na previsão de extubação bem-sucedida após um teste de respiração espontânea (SBT).

Mais de duas décadas de pesquisa apóiam o uso de estratégias específicas para limitar a duração da ventilação invasiva, incluindo (i) uso de protocolos de triagem multidisciplinar para identificar candidatos ao SBT, (ii) realização de SBTs em pacientes que atendem aos critérios de triagem e (iii ) uso de modos e técnicas específicas de suporte de pressão (PS) e SBTs uma vez ao dia [por exemplo, PS ou peça em T (sem suporte)] para descontinuar o suporte em pacientes que falham em um SBT inicial e requerem desmame. Em comparação com os cuidados habituais, estudos anteriores mostraram que o desmame protocolado, liderado por prestadores de cuidados de saúde aliados (RTs, enfermeiros) reduziu o tempo de desmame.

Uma revisão sistemática e meta-análise de 11 estudos envolvendo 1.971 pacientes críticos, conduzida por um membro investigador da equipe do estudo (KB), demonstrou que os protocolos de triagem reduzem a duração total da ventilação mecânica, o tempo de desmame e o tempo de internação na UTI . Apenas 1 estudo (n=385) comparou a triagem duas vezes ao dia conduzida por RTs e enfermeiras de leito aos cuidados habituais (exigindo uma ordem médica para conduzir um SBT) e encontrou uma duração significativamente menor da ventilação e uma tendência a menor pneumonia associada ao ventilador ( VAP) no grupo de triagem duas vezes ao dia. O trabalho anterior do investigador demonstra que a triagem diária é o padrão atual de atendimento nacional e internacionalmente.

Além disso, nenhum estudo comparou duas das técnicas SBT mais usadas internacionalmente [PS e T-piece]. Consequentemente, pouco se sabe sobre a frequência com que os pacientes devem ser triados e qual técnica deve ser usada para conduzir TREs nas UTIs canadenses hoje. O estudo FAST abordará essas importantes lacunas no conhecimento.

O estudo proposto é inovador ao buscar identificar as estratégias ideais de triagem e TRE para minimizar a exposição dos pacientes à ventilação invasiva e as complicações associadas a ela. Ele avaliará como as estratégias de desmame são administradas a adultos gravemente doentes e determinará se estratégias alternativas de administração podem melhorar os resultados dos pacientes. Apenas um estudo de desmame foi realizado anteriormente no Canadá por membros da equipe de investigação (KB, MM). Estabelecer o papel de triagem mais frequente é atraente para os médicos de UTI (intensivistas, RTs, enfermeiros, fisioterapeutas) porque é uma intervenção sensata e de baixo risco que representa um uso econômico dos recursos atuais. Além disso, essa intervenção simples é promissora como uma estratégia que pode mudar a prática clínica, aprimorar o atendimento prestado a adultos gravemente doentes e melhorar os resultados dos pacientes.

No FAST Trial, os pacientes elegíveis serão randomizados para uma frequência de triagem (uma vez versus pelo menos duas vezes ao dia) e uma técnica SBT (PS versus T-piece). Os investigadores se propõem a avaliar a viabilidade de conduzir um estudo aberto, multicêntrico e de design fatorial envolvendo 100 adultos gravemente doentes, que compara a frequência de triagem e a técnica SBT em 12 UTIs canadenses. No estudo piloto, os investigadores irão (i) avaliar sua capacidade de recrutar a população desejada, (ii) avaliar a adesão do clínico aos protocolos de triagem e SBT, (iii) identificar possíveis fatores de confusão, (iv) caracterizar os participantes do estudo com base na dificuldade de desmame , e (iv) obter estimativas preliminares do efeito da triagem alternativa e estratégias SBT em resultados importantes.

No ensaio piloto, a equipe de investigação também avaliará as 'práticas atuais' em relação à sedação, analgesia e manejo do delirium, bem como o tempo de mobilização antes das avaliações de triagem para identificar práticas que possam influenciar a duração da ventilação e exigir a protocolização em o futuro, planejado ensaio de desmame em grande escala. Todas as UTIs de adultos participantes atualmente titulam o uso de sedação para a Escala de Sedação-Agitação (SAS) ou Escala de Sedação para Agitação de Richmond (RASS), têm pessoal de RT dedicado presente 24 horas por dia/7 dias por semana e têm tempo integral, meio período, ou consultando Fisioterapeutas.

Os investigadores determinarão se o ensaio clínico randomizado de controle (RCT) de triagem multicêntrico proposto é:

A. Viável, especificamente, a equipe de investigação pode:

1. Recrutar adultos gravemente doentes respirando espontaneamente em suporte pressórico (PS) ou ventilação assistida proporcional (PAV), ou acionando respirações em controle assistido por volume ou pressão (AC), volume ou pressão Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) ± PS, Controle de Volume Regulado por Pressão (PRVC) ou Ventilação de Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV) em um estudo comparando triagem 'uma vez ao dia' a 'pelo menos duas vezes ao dia' para identificar candidatos ao desmame,
2. Cumprir os protocolos de avaliação de triagem 'uma vez ao dia' e 'pelo menos duas vezes ao dia' com contaminação mínima no braço 'uma vez ao dia',
3. Cumpra os protocolos PS e T-piece SBT com contaminação mínima em ambos os braços,
4. Quantificar co-intervenções potenciais (sedação, analgesia e controle do delirium e tempo de mobilização) que podem levar a viés de desempenho e podem exigir protocolização no futuro, planejado, ensaio de desmame em larga escala,
5. Identificar barreiras (clínicas e institucionais) ao recrutamento,
6. Classifique os participantes do estudo como aqueles que requerem (i) simples, (ii) difícil ou (iii) desmame prolongado usando as definições estabelecidas,
7. Obtenha estimativas preliminares do impacto da triagem alternativa ('uma vez ao dia' vs. 'pelo menos duas vezes ao dia') e técnicas SBT (PS vs. T-piece) em resultados importantes [por exemplo, tempo para o primeiro SBT e primeiro SBT bem-sucedido, tempo até a primeira extubação e extubação bem-sucedida, duração total da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI e no hospital, mortalidade na UTI e no hospital, uso de ventilação não invasiva (VNI) após a extubação

B. Seguro, com relação à proporção de pacientes com complicações relacionadas ao desmame (autoextubação, reintubação, traqueostomia) tanto na triagem quanto nas estratégias de TRE.

As informações obtidas do estudo piloto informarão o projeto do estudo planejado em grande escala, avaliando o tempo até a conclusão bem-sucedida do primeiro SBT (resultado SBT) e o tempo até a primeira extubação bem-sucedida (resultado de desmame e extubação). Desta forma, os investigadores avaliarão a viabilidade de conduzir um RCT multicêntrico e multinacional abordando esta importante questão de pesquisa.