Efficacité et innocuité d'une demi-dose d'altéplase ajoutée à l'héparine, chez les patients atteints d'embolie pulmonaire modérée (MONALYSE)
Efficacité et innocuité du traitement thrombolytique par demi-dose d'altéplase, ajouté au traitement anticoagulant standard avec héparine, chez les patients atteints d'embolie pulmonaire modérée : un essai prospectif, randomisé, ouvert et contrôlé
L'objectif principal de cette étude est d'évaluer si la dose moyenne (dose sûre) d'Alteplase en plus du traitement standard par héparine (HBPM) chez les patients atteints d'embolie pulmonaire (EP) à risque intermédiaire, est efficace pour réduire :
- dysfonction ventriculaire droite
- hypertension pulmonaire 24 heures et 7 jours après le traitement
- Récidive de l'EP à 7 jours et 30 jours après le traitement sans augmentation de l'incidence des saignements intra-extracrâniens
Aperçu de l'étude
Description détaillée
Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC2014) confirment l'indication de la revascularisation pharmacologique avec thrombolyse aux seuls cas d'embolie pulmonaire à haut risque et donc hémodynamiquement instables (classe de recommandation I, niveau de preuve B), en réservant les gestes chirurgicaux ou interventionnels aux cas où la thrombolyse a échoué ou est contre-indiquée, alors que la place de la thrombolyse chez les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire reste controversée ; Dans l'état actuel, en EP à risque intermédiaire, le traitement standard consiste en l'administration d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), ou de fondaparinux (pendant 5 à 10 jours suivi d'un traitement anticoagulant par antivitamines K) ou alternativement les nouveaux anticoagulants oraux (NAO) . Bien que les résultats de l'étude PEITHO, récemment publiés, confirment l'indication du traitement thrombolytique pour la reperfusion primaire chez les patients présentant une embolie pulmonaire à haut risque et apportent des éléments de réflexion sur l'incidence des hémorragies intracrâniennes majeures, des études récentes suggèrent que la thrombolyse avec le tPA permet de réduire (environ la moitié de la dose utilisée dans la thrombolyse standard) en plus des anticoagulants (héparine de bas poids moléculaire) peut réduire l'hypertension pulmonaire (pression artérielle pulmonaire systolique > 40 mmHg) et l'incidence des récidives d'EP. Dans ce protocole, basé sur l'étude MOPETT et les données pharmacocinétiques disponibles, il est utilisé une « safe dose » (dose sûre réduite) d'altéplase qui fournit une dose de charge en bolus intraveineux (iv) de 10 mg en 1 min, suivie d'une perfusion intraveineuse 40 mg dans les deux heures (pour les patients pesant
Après le traitement par alteplase, le traitement par l'héparine sera repris lorsque les valeurs d'aPTT seront inférieures à deux fois la limite supérieure de la normale ; la perfusion sera ajustée pour maintenir l'aPTT entre 50-70 secondes (1,5 à 2,5 fois la valeur de référence), et pour des raisons de sécurité sont exclus les patients > 65 -70 ans (risque accru de complications hémorragiques liées à l'âge et aux comorbidités).
Type d'étude
Phase
- Phase 3
Contacts et emplacements
Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critère d'intégration:
- embolie pulmonaire à risque intermédiaire tel que défini par les Guidelines ESC2014[ angiographie CT pulmonaire documentée]
- hypertension pulmonaire (pression pulmonaire systolique supérieure ou égale à 40 mm Hg) [présence documentée sur échocardiogramme de matériel thrombotique du côté droit]
dysfonctionnement ventriculaire droit confirmé par échocardiogramme ou TC thorax :
- dilatation des sections droites (> 30 mm en parasternal ou relation ventricule droit/ventricule gauche > 1)
- mouvement paradoxal du septum interventriculaire
- TAPSE réduit (excursion systolique du plan annulaire tricuspide)
- régurgitation tricuspide avec gradient VD/AD > 30 mmHg, en l'absence d'hypertrophie ventriculaire droite, signe de McConnell (segment apical de la paroi libre du ventricule droit normalCinétique ou hyperkinétique qu'une hypokinésie ou akinésie des parties restantes de la paroi ventriculaire droite) ,
atteinte du myocarde confirmée par :
- Troponine I ou T positive
- haute valeur des biomarqueurs de l'atteinte myocardique : BNP ou NTproBNP
- consentement éclairé
Critère d'exclusion:
- âge 65 ans
- Score HASBLED ≥ 3 (23)
- tumeurs intracrâniennes
- AVC ischémique dans les 2 mois
- chirurgie neurologique dans le mois et chirurgie dans les 10 jours
- traumatisme dans les 15 jours
- hypotension à l'hospitalisation (tension artérielle systémique
- hypertension non contrôlée (PAS> 180mmHg et PAD> 110mmHg)
- troubles de la coagulation
- thrombopénie (
- numération plaquettaire inférieure à 100 × 109 /L thrombocytopénie sévère (numération plaquettaire
- insuffisance hépatique
- insuffisance rénale
- saignement gastro-intestinal dans les 10 jours
- grossesse ou accouchement dans les 30 jours
- contre-indications à l'utilisation des thrombolytiques
- contre-indications à l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine)
- traitement anticoagulant commencé depuis plus de 8 heures
- MPOC
- endocardite
- obésité sévère
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Aucun (étiquette ouverte)
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Expérimental: Groupe A
Administré une "dose sûre" d'Alteplase.
Tous les patients sont traités avec de l'héparine de bas poids moléculaire ( HBPM ) selon les directives ESC2014 sur l'héparine en plus il est administré une "dose sûre" d'Alteplase.
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Énoxaparine (1 mg) 100UI aXa/kg/sc [HBPM], 15 à 30 minutes avant l'administration d'un bolus intraveineux (iv) d'une dose de charge de 10 mg en 1 min, suivi d'une perfusion iv de 40 mg dans les deux heures (pour les patients pesant
Autres noms:
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Aucune intervention: Groupe B
Tous les patients sont traités avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) conformément aux directives ESC2014 sur l'héparine.
Il n'a ajouté aucun traitement.
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Réduction de l'hypertension pulmonaire (pression pulmonaire systolique supérieure ou égale à 30 mm Hg)
Délai: 24 heures
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Réduction de l'hypertension pulmonaire documentée par échocardiographie
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24 heures
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Incidence des embolies pulmonaires récurrentes mortelles ou non mortelles
Délai: 7 jours
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Incidence des embolies pulmonaires récurrentes mortelles ou non mortelles
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7 jours
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Incidence du choc hémodynamique
Délai: 24 heures et 30 jours
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Incidence du choc hémodynamique [défini comme : nécessité d'une réanimation cardiorespiratoire, ou SBP
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24 heures et 30 jours
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Incidence des décès à l'hôpital toutes causes confondues
Délai: 30 jours
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Incidence des décès à l'hôpital toutes causes confondues
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30 jours
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Autres mesures de résultats
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Hémorragies extracrâniennes mineures et majeures
Délai: 24 heures et 30 jours
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Hémorragies extracrâniennes mineures et majeures
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24 heures et 30 jours
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Alberto Conti, MD, Azienda USL1 di Massa e Carrara
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Estimé)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- Azienda USL1 Massa e Carrara
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