EMG respiratoire pour le titrage de la VNI chez les patients atteints de BPCO stable

Raisonnement:

L'application à long terme de la ventilation non invasive (VNI) nocturne chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) hypercapnique stable a longtemps été controversée car les résultats de l'étude n'étaient pas sans équivoque. Cependant, au cours des 7 dernières années, avec un changement de stratégie ventilatoire, des avantages évidents de la VNI chronique ont été démontrés chez les patients atteints de BPCO présentant une insuffisance respiratoire hypercapnique chronique (CHRF), mais uniquement en cas de maladie stable. En conséquence, cette VNI dite à haute intensité, qui est le concept d'utilisation de niveaux de pressions inspiratoires positives (IPAP) plus élevés que ceux utilisés dans la plupart des essais plus anciens, en plus d'une ventilation contrôlée avec des fréquences respiratoires de secours plus élevées visant le carbone artériel maximal réduction de dioxyde de carbone (PaCO2), fait l'objet d'une attention croissante.

Cependant, on ne sait pas comment fonctionne la VNI à haute intensité et comment titrer l'IPAP optimal et la fréquence respiratoire de secours optimale. La mesure de l'activité des muscles respiratoires pourrait être un moyen de titrer la VNI dans la BPCO.

Objectif:

Le but de la présente étude est de déterminer si un titrage supplémentaire sur l'électromyographie de surface (EMG) du diaphragme et des muscles intercostaux améliore les résultats de la VNI chronique chez les patients atteints de BPCO et de CHRF stable en termes d'échange de gaz après six semaines, de fonction pulmonaire, de confort et compliance et moins d'asynchronie patient-ventilateur (PVA).

Étudier le design:

Un essai croisé randomisé à deux bras comparant la titration régulière à la titration EMG respiratoire supplémentaire de la VNI dans la BPCO hypercapnique stable.

Un groupe sera initié à la VNI selon le protocole de soins standard. Pour l'autre groupe, des mesures EMG supplémentaires pendant la VNI seront effectuées pour titrer la VNI.

Protocole Mise en place d'une VNI régulière (les deux groupes) Les sujets sont initiés à la VNI selon notre propre protocole de traitement local. La VNI est initiée par une infirmière diplômée de notre centre de ventilation mécanique à domicile (VHM). L'efficacité est mesurée par des mesures transcutanées de dioxyde de carbone (PtCO2).

La VNI est fournie par un ventilateur à cycle de pression, appliquant à la fois la pression des voies respiratoires inspiratoires et la pression des voies respiratoires expiratoires au patient (BiPAP ; Synchrony, Respironics, incorporé., Murrysville, États-Unis). Un masque nasal ou complet (masque Mirage, ResMed Ltd, Royaume-Uni) de taille appropriée est utilisé. Le ventilateur est réglé en mode spontané/temps (S/T), avec une fréquence de secours. Si nécessaire, de l'O2 a été ajouté pour obtenir une saturation ≥ 90 %. Un humidificateur (HC 150 Fisher & Paykel Healthcare, Australie) est utilisé si nécessaire. En général, l'infirmier vise à atteindre un réglage avec des pressions inspiratoires élevées et une fréquence d'apnée respiratoire modérée, avec un bon confort pour le patient.

Début de l'étude Les patients seront inclus dans l'étude une fois qu'ils seront habitués au masque, qu'ils pourront dormir au moins 6 heures avec le ventilateur et que les paramètres seront réglés comme il est d'usage dans la pratique clinique quotidienne. Cela signifie que les réglages initiaux de la VNI sont optimisés en fonction des résultats d'une PtCO2 nocturne et du confort du patient. Dans la pratique quotidienne, les infirmières spécialisées du centre HMV visent déjà à augmenter la pression inspiratoire à la pression la plus élevée encore confortable pour le patient, de sorte que tous les patients seront déjà à leur pression maximale tolérable.

Une fois que les patients acceptent de participer, une mesure EMG de 15 minutes est effectuée chez tous les patients pendant qu'ils sont ventilés avec les réglages à ce moment particulier. De plus, les patients sont invités à remplir le questionnaire sur l'insuffisance respiratoire sévère (IRS).

Dans le groupe « VNI titrée infirmière », aucune modification supplémentaire n'est apportée aux réglages ventilatoires. Dans le groupe "EMG titré VNI", après un EMG de 15 minutes avec les paramètres ventilatoires définis par l'infirmière, l'infirmière diminuera la fréquence respiratoire d'apnée définie par le ventilateur par paliers de 2 respirations/min à 8 respirations/min (pour atteindre un mode de ventilation d'aide inspiratoire (entièrement déclenché par le patient)), puis à nouveau jusqu'à une fréquence de 2 respirations/min au-dessus de leur fréquence de respiration spontanée sous ventilateur (pour obtenir un mode de ventilation contrôlé). Chaque fréquence sera mesurée pendant 10 minutes, de sorte que le titrage total prendra environ 60 à 80 minutes. Les mesures EMG seront effectuées tout au long de la séance et seront analysées le jour même. Ensuite, le réglage est choisi avec l'activité EMG la plus faible et le moins de PVA. La nuit suivante, une mesure EMG est effectuée au réglage choisi.

6 semaines Après 6 semaines, la mesure EMG nocturne est répétée chez tous les patients. De plus, une mesure nocturne de PtCO2 est effectuée, les patients sont invités à évaluer dans quelle mesure le patient est à l'aise avec les réglages et sont invités à remplir le SRI, la fonction pulmonaire est évaluée et le nombre d'heures d'utilisation par nuit est lu à partir de la lecture de comptage du ventilateur . Une fois ces mesures effectuées, les patients sont dirigés vers l'autre bras de titrage. Chez les patients initialement titrés par l'infirmière, un titrage de la fréquence EMG est effectué comme décrit ci-dessus. Chez les patients initialement titrés en plus sur l'EMG, les enquêteurs réinitialiseront le ventilateur aux paramètres appliqués par l'infirmière initialement.

12 semaines Après 12 semaines, la mesure EMG nocturne, la mesure CO2 transcutanée nocturne, le score de confort, le SRI, l'évaluation de la fonction pulmonaire et l'évaluation de la compliance sont répétés chez tous les patients.