Stimulation biventriculaire chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale

Conception de la recherche : Étude pilote pour un vaste essai clinique prospectif, randomisé, en simple aveugle.

Cette étude est un essai clinique randomisé en simple aveugle à bras parallèles basé sur un résultat hémodynamique qui informera un essai randomisé ultérieur plus large basé sur les résultats cliniques.

Question de recherche principale : Le BiVp continu pendant jusqu'à 48 heures chez les nourrissons atteints d'EMD après une chirurgie coronarienne augmente-t-il l'IC mesuré toutes les 1 à 3 heures par la méthode Fick à l'aide d'un spectromètre de masse AMIS2000 pour la mesure de la VO2 ? Hypothèse principale : la BiVp continue augmente la variation moyenne de l'IC entre le départ et 48 heures chez les nourrissons atteints d'EMD après une chirurgie coronarienne par rapport aux soins standard seuls.

Objectif principal : L'objectif principal de cette étude pilote est de fournir une preuve physiologique des données de principe en testant l'hypothèse selon laquelle le BiVp continu augmente le changement moyen de l'IC entre le départ et 48 heures chez les nourrissons atteints d'EMD après une chirurgie coronarienne. Bien que cela soit suggéré par nos données préliminaires, le nombre de nourrissons avec un QRS large était petit et statistiquement insuffisant. L'étude actuelle élargira la population cible et fournira des données préliminaires pour le calcul de la taille de l'échantillon et les mesures des résultats pour un essai clinique ultérieur, plus vaste, basé sur des résultats cliniques tels que la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en USI et le score vasoactif-inotrope.

Hypothèses secondaires :

1. Le BiVp réduit le score vasoactif-inotrope maximal au cours des 48 premières heures après la chirurgie coronarienne chez les nourrissons atteints d'EMD par rapport au traitement standard.
2. Le BiVp améliore la perfusion des organes terminaux : NIRS cérébral, lactate sérique, rein (temps jusqu'à l'équilibre hydrique négatif, clairance de la créatinine et lipocaline associée à la gélatinase des neutrophiles (NGAL)), fonction hépatique (AST, ALT) et peptide natiurétique cérébral (BNP) dans le 48 premières heures chez les nourrissons atteints d'EMD après une chirurgie coronarienne par rapport au traitement standard.
3. BiVp réduit la durée de la ventilation mécanique chez les nourrissons atteints d'EMD après une chirurgie coronarienne.

Population de l'étude Dépistage : Les patients potentiellement éligibles seront dépistés par la coordinatrice de l'étude, Mme Rita Nobile, en utilisant le calendrier de chirurgie cardiovasculaire de SickKids. Des patients consécutifs seront inscrits pour maximiser la représentation de la population cible. Tous les patients dépistés seront enregistrés dans un journal de dépistage conformément à la déclaration CONSORT.60 Critères d'inclusion - les nourrissons doivent répondre à tous les critères d'inclusion pour être inscrits : 1. Durée du QRS postopératoire ≥ 98e centile pour l'âge selon Davignon.61 2. 0-1 an subissant une réparation biventriculaire de coronaropathie sous CEC. Sur la base d'une population récente ayant subi une chirurgie coronarienne sur une période d'un an au SickKids, les enquêteurs s'attendent à ce que les types de coronaropathie suivants soient inclus (tableau 2, p.23) : tétralogie de Fallot (40 %), transposition des grandes artères (30 %), communication septale auriculo-ventriculaire complète (15 %), arc aortique interrompu (4 %), autre (10 %).

Critères d'exclusion - Les critères d'exclusion seront évalués avant et après la chirurgie par le coordinateur de l'étude et les investigateurs. La présence de tout critère exclura un nourrisson de l'étude :

1. Extubation en salle d'opération ou extubation prévue <12 heures après la chirurgie. 2. Cardiopathie univentriculaire fonctionnelle (manque de cloisonnement en 2 ventricules soutenant chacun la circulation pulmonaire ou systémique). 3. Anomalies extracardiaques majeures (devraient affecter la ventilation mécanique, le séjour en USI, la mortalité à 30 jours, devraient nécessiter une intervention dans les 30 jours, anomalie génétique létale (par ex. trisomie 13/18)). 4. Chirurgie sans CEC ou chirurgie palliative (par exemple shunt systémique-pulmonaire). 5. Poids <2,5 kg au moment de la chirurgie. 6. ECMO (au moment de l'admission aux soins intensifs), nourrissons susceptibles de mourir ou nécessitant une ECMO dans les 12 heures suivant l'opération (à en juger par le chirurgien ou le médecin responsable des soins intensifs) ; mort cérébrale dans les 12 heures suivant la chirurgie (déclarée par le médecin responsable de l'unité de soins intensifs). 7. Opération cardiaque précédente sur CPB. 8. Tachycardie jonctionnelle, ectopique auriculaire ou ventriculaire.

Si BiVp (temps zéro dans les contrôles) a commencé et qu'une arythmie excluant BiVp (énumérée ci-dessus) ou ECMO se produit ≤ 8 heures après la chirurgie, le patient sera exclu ; si > 8 heures, l'analyse sera en « intention de traiter ».

Groupes d'étude : Suite à ces critères d'inclusion/exclusion, il y aura 3 groupes d'étude :

1. Groupe d'intervention : Nourrissons consentants avec QRS large randomisés pour BiVp.
2. Groupe témoin 1 : Nourrissons consentants avec QRS large randomisés dans le groupe témoin.
3. Groupe témoin 2 (groupe d'observation) : les nourrissons consentants avec un QRS étroit entreront dans le groupe témoin 2 sans randomisation. Toutes les mesures des résultats de l'étude seront effectuées sur ce groupe. Recrutement, consentement éclairé, randomisation et définition du temps zéro : le consentement éclairé signé sera obtenu par les IP et le coordinateur de la recherche auprès des tuteurs légaux du nourrisson avant l'intervention chirurgicale. Lors de la chirurgie, tous les patients consentants recevront 3 sondes de stimulation épicardique temporaires : sondes auriculaire droite et VD standard, sonde apicale VG. Au retour à l'unité de soins intensifs, la largeur du QRS sera évaluée manuellement à partir d'un ECG à 12 dérivations non stimulé par le Dr Stephenson, Friedberg ou Schwartz. Les enfants avec QRS prolongé (≥98 centile61 par la plus longue durée de QRS de n'importe quelle sonde) (prévu chez ~48 % des nourrissons (Fig. 2, p.18) seront randomisés dans un rapport de stimulation : contrôle de 1:1 par génération par ordinateur allocation (www.random.org) pour recevoir soit la norme de soins plus BiVp, soit la norme de soins seule. Les patients consentants avec une durée QRS <98 centiles seront affectés au groupe témoin QRS étroit (groupe témoin 2). Pour le groupe BiVp, le temps zéro est défini par le début de la stimulation. Pour les contrôles, l'heure zéro correspond à 1 heure après l'arrivée aux soins intensifs (heure prévue pour le début du BiVp dans le groupe d'intervention).