Stymulacja dwukomorowa u dzieci z wrodzoną wadą serca

Projekt badania: badanie pilotażowe dla dużego prospektywnego, randomizowanego badania klinicznego z pojedynczą ślepą próbą.

To badanie jest randomizowanym badaniem klinicznym z pojedynczą ślepą próbą z równoległymi ramionami, opartym na wyniku hemodynamicznym, który będzie stanowił informację dla późniejszego większego randomizowanego badania opartego na wynikach klinicznych.

Główne pytanie badawcze: Czy ciągły BiVp do 48 godzin u niemowląt z EMD po operacji CHD zwiększa CI mierzone co 1-3 godziny metodą Ficka przy użyciu spektrometru masowego AMIS2000 do pomiaru VO2? Hipoteza pierwotna: Ciągły BiVp zwiększa średnią zmianę CI od wartości początkowej do 48 godzin u niemowląt z EMD po operacji CHD w porównaniu z samą standardową opieką.

Podstawowy cel: Głównym celem tego badania pilotażowego jest dostarczenie fizjologicznego dowodu podstawowych danych poprzez przetestowanie hipotezy, że ciągłe BiVp zwiększa średnią zmianę CI od wartości początkowej do 48 godzin u niemowląt z EMD po operacji CHD. Chociaż sugerują to nasze wstępne dane, liczba niemowląt z szerokimi zespołami QRS była niewielka i statystycznie niewystarczająca. Obecne badanie rozszerzy populację docelową i dostarczy wstępnych danych do obliczenia wielkości próby i pomiarów wyników dla kolejnego, większego badania klinicznego opartego na wynikach klinicznych, takich jak czas trwania wentylacji mechanicznej, długość pobytu na OIOM i wynik wazoaktywny-inotropowy.

Hipotezy drugorzędne:

1. BiVp zmniejsza maksymalną punktację wazoaktywno-inotropową w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji CHD u niemowląt z EMD w porównaniu ze standardową terapią.
2. BiVp poprawia perfuzję narządów końcowych: mózgowy NIRS, mleczan surowicy, nerki (czas do ujemnego bilansu płynów, klirens kreatyniny i lipokalina neutrofilowa związana z żelatynazą (NGAL)), czynność wątroby (AST, ALT) i mózgowy peptyd natiuretyczny (BNP) w pierwsze 48 godzin u niemowląt z EMD po operacji CHD w porównaniu ze standardową terapią.
3. BiVp skraca czas wentylacji mechanicznej u niemowląt z EMD po operacji CHD.

Badana populacja Badania przesiewowe: Potencjalnie kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu przez koordynatora badania, panią Ritę Nobile, z wykorzystaniem harmonogramu operacji sercowo-naczyniowych w SickKids. Kolejni pacjenci zostaną zapisani, aby zmaksymalizować reprezentację populacji docelowej. Wszyscy badani pacjenci zostaną zarejestrowani w dzienniku badań przesiewowych zgodnie z oświadczeniem CONSORT.60 Kryteria włączenia — niemowlęta muszą spełniać wszystkie kryteria włączenia, aby zostać zakwalifikowane: 1. Pooperacyjny czas trwania QRS ≥ 98 centyla dla wieku na podstawie Davignona.61 2. 0-1 r.ż. operacja dwukomorowej wady serca pod CPB. W oparciu o niedawną populację poddaną operacji CHD w okresie 1 roku w SickKids, badacze spodziewają się uwzględnienia następujących typów CHD (Tabela 2, s. 23): tetralogia Fallota (40%), transpozycja wielkich tętnic (30%), całkowity ubytek przegrody międzyprzedsionkowo-komorowej (15%), przerwany łuk aorty (4%), inne (10%).

Kryteria wykluczenia — kryteria wykluczenia zostaną ocenione przed i po operacji przez koordynatora badania i badaczy. Obecność jakiegokolwiek kryterium wykluczy niemowlę z badania:

1. Ekstubacja na sali operacyjnej lub oczekiwana ekstubacja <12 godzin po operacji. 2. Czynnościowo jednokomorowa choroba serca (brak przegrody na 2 komory, z których każda wspiera krążenie płucne lub ogólnoustrojowe). 3. Poważne anomalie pozasercowe (oczekiwany wpływ na wentylację mechaniczną, pobyt na OIOM, 30-dniową śmiertelność, oczekiwaną interwencję w ciągu 30 dni, śmiertelny abn genetyczny (np. trisomia 13/18)). 4. Chirurgia bez CPB lub chirurgia paliatywna (np. przeciek systemowo-płucny). 5. Waga <2,5 kg w momencie operacji. 6. ECMO (w momencie przyjęcia na OIT), niemowlęta, które spodziewają się śmierci lub wymagają ECMO w ciągu 12 godzin po operacji (ocenione przez chirurga lub lekarza odpowiedzialnego za OIT); śmierć mózgu w ciągu 12 godzin po operacji (stwierdzona przez lekarza prowadzącego OIT). 7. Przebyta operacja kardiochirurgiczna na CPB. 8. Częstoskurcz węzłowy, przedsionkowy ektopowy lub komorowy.

Jeśli rozpoczął się BiVp (czas zero w grupie kontrolnej) i arytmia wykluczająca BiVp (wymienione powyżej) lub ECMO wystąpi ≤ 8 godzin po operacji, pacjent zostanie wykluczony; jeśli > 8 godzin - analiza będzie miała charakter „zamiaru leczenia”.

Grupy badawcze: Zgodnie z tymi kryteriami włączenia/wyłączenia będą 3 grupy badawcze:

1. Grupa interwencyjna: Zgodne niemowlęta z szerokimi zespołami QRS przydzielone losowo do BiVp.
2. Grupa kontrolna 1: Zgodne niemowlęta z szerokimi zespołami QRS przydzielono losowo do grupy kontrolnej.
3. Grupa kontrolna 2 (grupa obserwacyjna): Wyrażone na zgodę niemowlęta z wąskimi zespołami QRS zostaną włączone do grupy kontrolnej 2 bez randomizacji. Wszystkie pomiary wyników badania zostaną przeprowadzone na tej grupie. Rejestracja, świadoma zgoda, randomizacja i określenie czasu zero: Świadoma podpisana zgoda zostanie uzyskana przez PI i koordynatora badań od prawnych opiekunów niemowlęcia przed operacją. W czasie zabiegu wszyscy pacjenci, którzy wyrazili zgodę, otrzymają 3 tymczasowe elektrody do stymulacji nasierdziowej: standardową elektrodę prawego przedsionka i prawego przedsionka, elektrodę koniuszkową LV. Po powrocie na oddział intensywnej terapii szerokość zespołu QRS zostanie ręcznie oceniona na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG bez stymulacji przez dr Stephensona, Friedberga lub Schwartza. Dzieci z wydłużonym zespołem QRS (≥98 centyl61 według najdłuższego zespołu QRS z dowolnej elektrody) (oczekiwane u około 48% niemowląt (ryc. 2, str. 18) zostaną losowo przydzielone w stosunku stymulacja: 1: 1 na podstawie wygenerowanej komputerowo przydział (www.random.org), aby otrzymać standardową opiekę plus BiVp lub sam standard opieki. Wyrażeni pacjenci z czasem trwania zespołu QRS <98 centyla zostaną przydzieleni do grupy kontrolnej z wąskim zespołem QRS (grupa kontrolna 2). Dla grupy BiVp czas zero jest definiowany przez początek stymulacji. Dla kontroli czas zero to 1 godzina po przybyciu na OIT (przewidywany czas rozpoczęcia BiVp w grupie interwencyjnej).