Estimulação Biventricular em Crianças com Cardiopatia Congênita

Projeto de Pesquisa: Estudo-piloto para um grande ensaio clínico prospectivo, randomizado, simples-cego.

Este estudo é um ensaio clínico randomizado, simples-cego, de braço paralelo, baseado em um resultado hemodinâmico que informará um estudo randomizado subsequente maior com base em resultados clínicos.

Principal questão de pesquisa: O BiVp contínuo por até 48 horas em bebês com EMD após cirurgia de CHD aumenta o IC conforme medido a cada 1-3 horas pelo método Fick usando um espectrômetro de massa AMIS2000 para medição de VO2? Hipótese Primária: O BiVp contínuo aumenta a alteração média no IC desde a linha de base até 48 horas em lactentes com EMD após cirurgia de CHD em comparação com o tratamento padrão sozinho.

Objetivo primário: O objetivo primário deste estudo piloto é fornecer prova fisiológica dos dados principais, testando a hipótese de que o BiVp contínuo aumenta a alteração média no IC desde a linha de base até 48 horas em bebês com EMD após cirurgia de DCC. Embora isso seja sugerido por nossos dados preliminares, o número de bebês com QRS largo foi pequeno e estatisticamente insuficiente. O estudo atual expandirá a população-alvo e fornecerá dados preliminares para cálculo do tamanho da amostra e medidas de resultados para um ensaio clínico subsequente maior com base em resultados clínicos, como duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI e pontuação vasoativa-inotrópica.

Hipóteses Secundárias:

1. O BiVp reduz o escore vasoativo-inotrópico máximo nas primeiras 48 horas após a cirurgia de DCC em lactentes com EMD em comparação com a terapia padrão.
2. BiVp melhora a perfusão de órgãos-alvo: NIRS cerebral, lactato sérico, rim (tempo para balanço hídrico negativo, depuração de creatinina e lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL)), função hepática (AST, ALT) e peptídeo natiurético cerebral (BNP) no 1ª 48 horas em lactentes com EMD após cirurgia de CHD em comparação com a terapia padrão.
3. BiVp reduz a duração da ventilação mecânica em lactentes com EMD após cirurgia de CHD.

População do estudo Triagem: Os pacientes potencialmente elegíveis serão triados pela coordenadora do estudo, Sra. Rita Nobile, usando o cronograma cirúrgico cardiovascular no SickKids. Pacientes consecutivos serão inscritos para maximizar a representação da população-alvo. Todos os pacientes triados serão registrados em um registro de triagem de acordo com a declaração CONSORT.60 Critérios de inclusão - os bebês devem atender a todos os critérios de inclusão para serem inscritos: 1. Duração do QRS pós-operatório ≥ percentil 98 para a idade com base em Davignon.61 2. 0-1 ano de idade submetidos a correção biventricular de CC sob CEC. Com base em uma população recente submetida a cirurgia de DCC durante um período de 1 ano no SickKids, os investigadores esperam que os seguintes tipos de DCC sejam incluídos (Tabela 2, p.23): tetralogia de Fallot (40%), transposição das grandes artérias (30%), defeito do septo atrioventricular completo (15%), arco aórtico interrompido (4%), outros (10%).

Critérios de exclusão - Os critérios de exclusão serão avaliados antes e depois da cirurgia pelo coordenador do estudo e pelos investigadores. A presença de qualquer critério excluirá uma criança do estudo:

1. Extubação na sala de cirurgia ou extubação prevista <12 horas após a cirurgia. 2. Doença cardíaca funcionalmente univentricular (falta de septação em 2 ventrículos, cada um suportando circulações pulmonares ou sistêmicas). 3. Grandes anomalias extracardíacas (espera-se que afetem a ventilação mecânica, permanência na UTI, mortalidade em 30 dias, espera-se que requeiram intervenção em 30 dias, anormalidades genéticas letais. (por exemplo, trissomia 13/18)). 4. Cirurgia sem CEC ou cirurgia paliativa (por exemplo, shunt sistêmico-pulmonar). 5. Peso <2,5 kg no momento da cirurgia. 6. ECMO (no momento da admissão na UTI), lactentes com expectativa de morte ou necessidade de ECMO dentro de 12 horas após a operação (avaliado pelo cirurgião ou médico responsável pela UTI); morte encefálica em até 12 horas após a cirurgia (declarada pelo médico responsável pela UTI). 7. Operação cardíaca prévia em CEC. 8. Taquicardia juncional, ectópica atrial ou ventricular.

Se o BiVp (tempo zero nos controles) tiver começado e ocorrer uma arritmia que impeça o BiVp (listado acima) ou ECMO ≤ 8 horas após a cirurgia, o paciente será excluído; se >8 horas - a análise será 'intenção de tratar'.

Grupos de estudo: Seguindo esses critérios de inclusão/exclusão haverá 3 grupos de estudo:

1. Grupo de intervenção: Lactentes consentidos com QRS largo randomizados para BiVp.
2. Grupo controle 1: Lactentes consentidos com QRS largo randomizados para o grupo controle.
3. Grupo de controle 2 (grupo de observação): Bebês consentidos com QRS estreito entrarão no grupo de controle 2 sem randomização. Todas as medições dos resultados do estudo serão realizadas neste grupo. Inscrição, consentimento informado, randomização e definição do tempo zero: O consentimento informado assinado será obtido pelos PIs e coordenador da pesquisa dos responsáveis ​​legais da criança antes da cirurgia. Na cirurgia, todos os pacientes consentidos receberão 3 eletrodos de estimulação epicárdica temporários: eletrodos padrão atrial direito e RV, eletrodo apical LV. No retorno à unidade de terapia intensiva, a largura do QRS será avaliada manualmente a partir de um ECG de 12 derivações não estimulado pelo Dr. Stephenson, Friedberg ou Schwartz. Crianças com QRS prolongado (≥98 percentil61 pela maior duração de QRS de qualquer eletrodo) (esperado em ~48% dos bebês (Fig. 2, p.18) serão randomizados em uma estimulação de 1:1: taxa de controle por geração de computador alocação (www.random.org) para receber tratamento padrão mais BiVp ou somente tratamento padrão. Pacientes consentidos com duração do QRS < percentil 98 serão alocados para o grupo de controle de QRS estreito (grupo de controle 2). Para o grupo BiVp, o tempo zero é definido pelo início da estimulação. Para os controles, o tempo zero é 1 hora após a chegada na UTI (tempo previsto para o início do BiVp no grupo intervenção).