Biventrikulární stimulace u dětí s vrozenou srdeční chorobou

Design výzkumu: Pilotní studie pro velkou prospektivní, randomizovanou, jednoduše zaslepenou klinickou studii.

Tato studie je randomizovaná, jednoduše zaslepená klinická studie s paralelním ramenem založená na hemodynamickém výsledku, která bude informovat o následné větší randomizované studii založené na klinických výsledcích.

Hlavní výzkumná otázka: Zvyšuje kontinuální BiVp po dobu až 48 hodin u kojenců s EMD po operaci ICHS CI, měřeno každé 1-3 hodiny Fickovou metodou pomocí hmotnostního spektrometru AMIS2000 pro měření VO2? Primární hypotéza: Kontinuální BiVp zvyšuje průměrnou změnu CI od výchozí hodnoty do 48 hodin u kojenců s EMD po operaci ICHS ve srovnání se samotnou standardní péčí.

Primární cíl: Primárním cílem této pilotní studie je poskytnout fyziologický důkaz základních dat testováním hypotézy, že kontinuální BiVp zvyšuje průměrnou změnu CI od výchozí hodnoty do 48 hodin u kojenců s EMD po operaci ICHS. Ačkoli to naznačují naše předběžné údaje, počet kojenců s širokým QRS byl malý a statisticky poddimenzovaný. Současná studie rozšíří cílovou populaci a poskytne předběžná data pro výpočet velikosti vzorku a měření výsledků pro následnou rozsáhlejší klinickou studii založenou na klinických výsledcích, jako je délka mechanické ventilace, délka pobytu na JIP a vazoaktivně-inotropní skóre.

Sekundární hypotézy:

1. BiVp snižuje maximální vazoaktivně-inotropní skóre během 1. 48 hodin po operaci ICHS u kojenců s EMD ve srovnání se standardní terapií.
2. BiVp zlepšuje perfuzi koncových orgánů: cerebrální NIRS, sérový laktát, ledviny (doba do negativní bilance tekutin, clearance kreatininu a neutrofilní gelatináza-asociovaný lipokalin (NGAL)), jaterní funkce (AST, ALT) a mozkový natiuretický peptid (BNP) v 1. 48 hodin u kojenců s EMD po operaci ICHS ve srovnání se standardní terapií.
3. BiVp zkracuje dobu trvání mechanické ventilace u kojenců s EMD po operaci ICHS.

Screening studované populace: Potenciálně způsobilí pacienti budou vyšetřeni koordinátorkou studie, paní Ritou Nobile, pomocí kardiovaskulárního chirurgického schématu v SickKids. Budou zařazeni po sobě jdoucí pacienti, aby se maximalizovalo zastoupení cílové populace. Všichni screenovaní pacienti budou zapsáni do screeningového deníku podle prohlášení CONSORT.60 Kritéria pro zařazení – kojenci musí splňovat všechna kritéria pro zařazení, aby mohli být zapsáni: 1. Pooperační trvání QRS ≥ 98. centil pro věk na základě Davignonu.61 2. 0-1 rok věku podstupující biventrikulární opravu ICHS pod CPB. Na základě nedávné populace, která podstoupila operaci ICHS po dobu 1 roku na SickKids, vyšetřovatelé očekávají, že budou zahrnuty následující typy ICHS (Tabulka 2, str. 23): Fallotova tetralogie (40 %), transpozice velkých tepen (30 %), kompletní defekt atrioventrikulárního septa (15 %), přerušený aortální oblouk (4 %), jiný (10 %).

Kritéria vyloučení - Kritéria vyloučení budou posouzena před a po operaci koordinátorem studie a zkoušejícími. Přítomnost jakéhokoli kritéria vyloučí dítě ze studie:

1. Extubace na operačním sále nebo předpokládaná extubace <12 hodin po operaci. 2. Funkčně univentrikulární srdeční onemocnění (chybějící septace do 2 komor, z nichž každá podporuje plicní nebo systémový oběh). 3. Velké mimokardiální anomálie (očekává se, že ovlivní mechanickou ventilaci, pobyt na JIP, 30denní mortalitu, očekává se, že bude vyžadovat zásah do 30 dnů, letální genetická abn.(např. trisomie 13/18)). 4. Chirurgie bez CPB nebo paliativní chirurgie (např. systémový-pulmonální zkrat). 5. Hmotnost <2,5 kg v době operace. 6. ECMO (v době přijetí na JIP), kojenci, u kterých se očekává, že zemřou nebo vyžadují ECMO do 12 hodin po operaci (posouzeno chirurgem nebo odpovědným lékařem JIP); mozková smrt do 12 hodin po operaci (deklarováno odpovědným lékařem JIP). 7. Předchozí srdeční operace na CPB. 8. Junkční, atriální ektopická nebo ventrikulární tachykardie.

Pokud BiVp (čas nula u kontrol) začal a arytmie vylučující BiVp (uvedeno výše) nebo ECMO se objeví ≤ 8 hodin po operaci, bude pacient vyloučen; pokud > 8 hodin – analýza bude „záměrem k léčbě“.

Studijní skupiny: Podle těchto kritérií pro zařazení/vyloučení budou 3 studijní skupiny:

1. Intervenční skupina: Kojenci se širokým QRS se souhlasem randomizovaní do BiVp.
2. Kontrolní skupina 1: Kojenci se širokým QRS se souhlasem randomizovaní do kontrolní skupiny.
3. Kontrolní skupina 2 (observační skupina): Kojenci se souhlasem s úzkým QRS vstoupí do kontrolní skupiny 2 bez randomizace. Všechna měření výsledků studie budou provedena na této skupině. Zařazení, informovaný souhlas, randomizace a definice času nula: Informovaný podepsaný souhlas získají PI a koordinátor výzkumu od zákonných zástupců dítěte před operací. Při operaci dostanou všichni pacienti se souhlasem 3 dočasné epikardiální stimulační elektrody: standardní elektrody pro pravou síň a RV, apikální elektrody LV. Při návratu na jednotku intenzivní péče bude šířka QRS manuálně vyhodnocena z 12svodového EKG bez stimulace od Dr. Stephensona, Friedberga nebo Schwartze. Děti s prodlouženým QRS (≥98 centil61 podle nejdelšího trvání QRS ze kteréhokoli svodu) (očekávané u ~48 % kojenců (obr. 2, str. 18) budou randomizovány v poměru stimulace:kontrola 1:1 pomocí počítačem generovaného přidělení (www.random.org) k získání buď standardní péče plus BiVp, nebo samotné standardní péče. Souhlasní pacienti s trváním QRS < 98 centilů budou zařazeni do úzké kontrolní skupiny QRS (kontrolní skupina 2). Pro skupinu BiVp je čas nula definován začátkem stimulace. U kontrol je čas nula 1 hodina po příjezdu na JIP (očekávaný čas BiVp začne v intervenční skupině).