Biventriculaire stimulatie bij kinderen met een aangeboren hartaandoening

Onderzoeksopzet: pilotstudie voor een grote prospectieve, gerandomiseerde, enkelblinde, klinische studie.

Deze studie is een gerandomiseerde, enkelblinde klinische studie met parallelle armen, gebaseerd op een hemodynamische uitkomst die een volgende grotere gerandomiseerde studie zal informeren op basis van klinische uitkomsten.

Hoofdonderzoeksvraag: Verhoogt continue BiVp gedurende maximaal 48 uur bij zuigelingen met EMD na een CHZ-operatie de CI zoals elke 1-3 uur gemeten met de Fick-methode met behulp van een AMIS2000-massaspectrometer voor VO2-meting? Primaire hypothese: Continue BiVp verhoogt de gemiddelde verandering in CI vanaf baseline tot 48 uur bij zuigelingen met EMD na een CHZ-operatie in vergelijking met standaardzorg alleen.

Primaire doelstelling: De primaire doelstelling van deze pilootstudie is het leveren van fysiologische proof-of-principal-gegevens door de hypothese te testen dat continue BiVp de gemiddelde verandering in CI vanaf baseline verhoogt tot 48 uur bij zuigelingen met EMD na een CHD-operatie. Hoewel dit wordt gesuggereerd door onze voorlopige gegevens, was het aantal baby's met brede QRS klein en statistisch ondermaats. De huidige studie zal de doelpopulatie uitbreiden en voorlopige gegevens opleveren voor berekening van de steekproefomvang en uitkomstmaten voor een volgende, grotere klinische studie op basis van klinische uitkomsten zoals duur van mechanische beademing, duur van ICU-verblijf en vasoactief-inotrope score.

Secundaire hypothesen:

1. BiVp verlaagt de maximale vasoactief-inotrope score gedurende de eerste 48 uur na CHZ-chirurgie bij zuigelingen met EMD in vergelijking met standaardtherapie.
2. BiVp verbetert de perfusie van eindorganen: cerebrale NIRS, serumlactaat, nier (tijd tot negatieve vochtbalans, creatinineklaring en neutrofiel gelatinase-geassocieerd lipocaline (NGAL)), leverfunctie (AST, ALT) en hersennatiuretisch peptide (BNP) in de 1e 48 uur bij zuigelingen met EMD na CHD-operatie in vergelijking met standaardtherapie.
3. BiVp verkort de duur van mechanische beademing bij zuigelingen met EMD na een CHZ-operatie.

Studiepopulatie Screening: Potentieel in aanmerking komende patiënten zullen worden gescreend door de studiecoördinator, mevrouw Rita Nobile, met behulp van het cardiovasculaire chirurgische schema bij SickKids. Opeenvolgende patiënten zullen worden ingeschreven om de vertegenwoordiging van de doelpopulatie te maximaliseren. Alle gescreende patiënten worden geregistreerd in een screeninglogboek volgens de CONSORT-verklaring.60 Inclusiecriteria: baby's moeten aan alle inclusiecriteria voldoen om te worden ingeschreven: 1. Postoperatieve QRS-duur ≥ 98 centile voor leeftijd gebaseerd op Davignon.61 2. 0-1 jaar ondergaat biventriculair herstel van CHD onder CPB. Gebaseerd op een recente populatie die een CHZ-operatie onderging gedurende een periode van 1 jaar bij SickKids, verwachten de onderzoekers dat de volgende soorten CHD zullen worden opgenomen (Tabel 2, p.23): tetralogie van Fallot (40%), transpositie van de grote slagaders (30%), volledig atrioventriculair septumdefect (15%), onderbroken aortaboog (4%), andere (10%).

Uitsluitingscriteria- Uitsluitingscriteria zullen voor en na de operatie worden beoordeeld door de studiecoördinator en onderzoekers. De aanwezigheid van een criterium zal een baby uitsluiten van het onderzoek:

1. Extubatie in de operatiekamer of verwachte extubatie <12 uur na de operatie. 2. Functioneel univentriculaire hartziekte (gebrek aan septatie in 2 ventrikels die elk pulmonale of systemische circulaties ondersteunen). 3. Ernstige extracardiale anomalieën (vermoedelijk van invloed op mechanische beademing, IC-verblijf, 30 dagen mortaliteit, naar verwachting interventie binnen 30 dagen noodzakelijk, dodelijke genetische abn. (bijv. trisomie 13/18)). 4. Chirurgie zonder CPB of palliatieve chirurgie (bijv. systemische-pulmonale shunt). 5. Gewicht <2,5 kg ten tijde van de operatie. 6. ECMO (op het moment van opname op de IC), zuigelingen die naar verwachting binnen 12 uur na de operatie overlijden of ECMO nodig hebben (ter beoordeling door chirurg of IC-verantwoordelijke arts); hersendood binnen 12 uur na operatie (verklaard door IC-verantwoordelijke arts). 7. Eerdere hartoperatie op het CPB. 8. Junctionele, atriale ectopische of ventriculaire tachycardie.

Als BiVp (tijd nul in controles) is begonnen en een aritmie die BiVp (hierboven vermeld) of ECMO uitsluit, optreedt ≤ 8 uur na de operatie, wordt de patiënt uitgesloten; indien >8 uur - analyse is 'intention-to-treat'.

Studiegroepen: volgens deze inclusie-/exclusiecriteria zullen er 3 studiegroepen zijn:

1. Interventiegroep: Toegestane baby's met brede QRS gerandomiseerd naar BiVp.
2. Controlegroep 1: Toegestane baby's met brede QRS gerandomiseerd naar de controlegroep.
3. Controlegroep 2 (observatiegroep): Toegestane baby's met smalle QRS komen zonder randomisatie in controlegroep 2 terecht. Bij deze groep worden alle studie-uitkomstmetingen uitgevoerd. Inschrijving, geïnformeerde toestemming, randomisatie en definitie van tijd nul: Geïnformeerde ondertekende toestemming zal voorafgaand aan de operatie worden verkregen door de PI's en de onderzoekscoördinator van de wettelijke voogden van het kind. Bij de operatie krijgen alle patiënten met toestemming 3 tijdelijke epicardiale stimulatieleads: standaard rechteratriale en RV-leads, LV apicale lead. Bij terugkeer op de intensive care-afdeling zal de QRS-breedte handmatig worden beoordeeld op basis van een niet-afgeleid ECG met 12 afleidingen door dr. Stephenson, Friedberg of Schwartz. Kinderen met verlengde QRS (≥98 centile61 met de langste QRS-duur van welke lead dan ook) (verwacht bij ~48% van de baby's (Fig. 2, p.18) zullen worden gerandomiseerd in een 1:1 pacing:control ratio door computergegenereerde toewijzing (www.random.org) om standaardzorg plus BiVp of alleen zorgstandaard te ontvangen. Toegestane patiënten met een QRS-duur <98 centiel worden toegewezen aan de smalle QRS-controlegroep (controlegroep 2). Voor de BiVp-groep wordt tijd nul bepaald door het begin van de stimulatie. Voor controles is tijd nul 1 uur na aankomst op de IC (verwachte tijd dat BiVp start in de interventiegroep).