Бивентрикулярная стимуляция у детей с врожденными пороками сердца

Дизайн исследования: Пилотное исследование для крупного проспективного, рандомизированного, простого слепого клинического испытания.

Это исследование представляет собой рандомизированное одинарное слепое клиническое исследование с параллельными группами, основанное на гемодинамических результатах, которые будут использованы для последующего более крупного рандомизированного исследования, основанного на клинических результатах.

Основной вопрос исследования: увеличивает ли непрерывный BiVp до 48 часов у младенцев с ЭМЗ после операции по поводу ИБС КИ, измеряемый каждые 1-3 часа по методу Фика с использованием масс-спектрометра AMIS2000 для измерения VO2? Первичная гипотеза: непрерывный BiVp увеличивает среднее изменение CI от исходного уровня до 48 часов у младенцев с EMD после операции CHD по сравнению с только стандартным лечением.

Основная цель: Основная цель этого экспериментального исследования состоит в том, чтобы предоставить физиологическое доказательство основных данных путем проверки гипотезы о том, что непрерывный BiVp увеличивает среднее изменение CI от исходного уровня до 48 часов у младенцев с ЭМЗ после операции по поводу ИБС. Хотя это подтверждается нашими предварительными данными, количество детей с широким комплексом QRS было небольшим и статистически недостоверным. Текущее исследование расширит целевую популяцию и предоставит предварительные данные для расчета размера выборки и показателей результатов для последующего, более крупного клинического исследования, основанного на клинических результатах, таких как продолжительность искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и вазоактивно-инотропный показатель.

Вторичные гипотезы:

1. BiVp снижает максимальную вазоактивно-инотропную оценку в течение 1-х 48 часов после операции ИБС у детей с ЭМД по сравнению со стандартной терапией.
2. BiVp улучшает перфузию конечных органов: церебральный NIRS, лактат сыворотки, почки (время до отрицательного баланса жидкости, клиренс креатинина и липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL)), функцию печени (АСТ, АЛТ) и мозговой натиуретический пептид (BNP) в 1-е 48 часов у детей раннего возраста с ЭМЗ после операции ИБС по сравнению со стандартной терапией.
3. BiVp сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких у детей раннего возраста с ЭМЗ после операции по поводу ИБС.

Скрининг исследуемой популяции: Координатор исследования, г-жа Рита Нобиле, проведет скрининг потенциально подходящих пациентов с использованием графика сердечно-сосудистых операций в SickKids. Последовательные пациенты будут зарегистрированы, чтобы максимизировать представительство целевой группы населения. Все прошедшие скрининг пациенты будут зарегистрированы в журнале скрининга в соответствии с заявлением CONSORT.60 Критерии включения: младенцы должны соответствовать всем критериям включения, чтобы быть зачисленными: 1. Послеоперационная продолжительность комплекса QRS ≥ 98 процентилей для возраста по шкале Дэвиньона.61 2. В возрасте 0-1 года проводится бивентрикулярная пластика ИБС в условиях искусственного кровообращения. Основываясь на недавней популяции, перенесшей операцию по поводу ИБС в течение 1 года в SickKids, исследователи ожидают, что будут включены следующие типы ИБС (таблица 2, стр. 23): тетрада Фалло (40%), транспозиция магистральных артерий. (30%), полный дефект атриовентрикулярной перегородки (15%), прерванная дуга аорты (4%), другое (10%).

Критерии исключения. Критерии исключения будут оцениваться до и после операции координатором исследования и исследователями. Наличие любого критерия исключает младенца из исследования:

1. Экстубация в операционной или предполагаемая экстубация менее чем через 12 часов после операции. 2. Функционально одножелудочковая болезнь сердца (отсутствие перегородки на 2 желудочка, каждый из которых поддерживает легочное или системное кровообращение). 3. Серьезные экстракардиальные аномалии (ожидается, что они повлияют на искусственную вентиляцию легких, пребывание в отделении интенсивной терапии, 30-дневная смертность, ожидается, что потребуется вмешательство в течение 30 дней, летальные генетические нарушения (например, трисомия 13/18)). 4. Хирургия без искусственного кровообращения или паллиативная хирургия (например, системно-легочный шунт). 5. Вес <2,5 кг на момент операции. 6. ЭКМО (во время поступления в отделение интенсивной терапии), дети, ожидающие смерти или нуждающиеся в ЭКМО в течение 12 часов после операции (по оценке хирурга или ответственного врача отделения интенсивной терапии); смерть головного мозга в течение 12 часов после операции (объявлено ответственным врачом отделения интенсивной терапии). 7. Предшествующая операция на сердце на искусственном кровообращении. 8. Узловая, предсердная эктопическая или желудочковая тахикардия.

Если BiVp (нулевое время в контроле) началось и аритмия, исключающая BiVp (перечислена выше), или ЭКМО возникает менее чем через 8 часов после операции, пациент будет исключен; если >8 часов - анализ будет «намерение лечения».

Исследовательские группы: В соответствии с этими критериями включения/исключения будут 3 исследовательские группы:

1. Группа вмешательства: Согласные младенцы с широким комплексом QRS, рандомизированные в группу BiVp.
2. Контрольная группа 1: Согласные младенцы с широким комплексом QRS, рандомизированные в контрольную группу.
3. Контрольная группа 2 (группа наблюдения): дети с узким комплексом QRS, получившие согласие, попадут в контрольную группу 2 без рандомизации. Все измерения результатов исследования будут проводиться в этой группе. Включение в исследование, информированное согласие, рандомизация и определение нулевого времени: ИП и координатор исследования получат информированное подписанное согласие от законных опекунов младенца до операции. Во время операции все пациенты, получившие согласие, получат 3 временных эпикардиальных электрода для стимуляции: стандартные отведения правого предсердия и правого желудочка, верхушечный электрод левого желудочка. По возвращении в отделение интенсивной терапии ширина комплекса QRS будет оцениваться вручную по ЭКГ без кардиостимуляции в 12 отведениях доктором Стефенсоном, Фридбергом или Шварцем. Дети с удлиненным комплексом QRS (≥98 процентилей61 по наибольшей продолжительности комплекса QRS в любом отведении) (ожидается примерно у 48% младенцев (рис. 2, стр. 18) будут рандомизированы в соотношении стимуляция: контроль 1:1 с помощью компьютерно-генерируемого распределение (www.random.org) для получения либо стандартного лечения плюс BiVp, либо только стандартного лечения. Согласившиеся пациенты с продолжительностью комплекса QRS <98 центилей будут распределены в контрольную группу с узкими комплексами QRS (контрольная группа 2). Для группы BiVp нулевое время определяется началом стимуляции. Для контрольной группы нулевое время наступает через 1 час после прибытия в отделение интенсивной терапии (ожидаемое время начала BiVp в группе вмешательства).