Biventrikulær pacing hos barn med medfødt hjertesykdom

Forskningsdesign: Pilotstudie for en stor prospektiv, randomisert, enkeltblindet, klinisk studie.

Denne studien er en parallell-arm, randomisert, enkeltblindet klinisk studie basert på et hemodynamisk utfall som vil informere om en påfølgende større randomisert studie basert på kliniske utfall.

Hovedforskningsspørsmål: Øker kontinuerlig BiVp i opptil 48 timer hos spedbarn med EMD etter CHD-operasjon CI målt hver 1-3 time med Fick-metoden ved bruk av et AMIS2000 massespektrometer for VO2-måling? Primær hypotese: Kontinuerlig BiVp øker gjennomsnittlig endring i CI fra baseline til 48 timer hos spedbarn med EMD etter CHD-kirurgi sammenlignet med standardbehandling alene.

Primært mål: Hovedmålet med denne pilotstudien er å gi fysiologisk bevis på prinsipielle data ved å teste hypotesen om at kontinuerlig BiVp øker gjennomsnittlig endring i KI fra baseline til 48 timer hos spedbarn med EMD etter CHD-kirurgi. Selv om dette antydes av våre foreløpige data, var antallet spedbarn med bred QRS lite og statistisk understyrke. Den nåværende studien vil utvide målpopulasjonen og gi foreløpige data for beregning av prøvestørrelse og utfallsmål for en påfølgende, større, klinisk studie basert på kliniske utfall som varighet av mekanisk ventilasjon, lengde på ICU-opphold og vasoaktiv-inotropisk score.

Sekundære hypoteser:

1. BiVp reduserer maksimal vasoaktiv-inotropisk score i løpet av de første 48 timene etter CHD-kirurgi hos spedbarn med EMD sammenlignet med standardbehandling.
2. BiVp forbedrer endeorganperfusjon: cerebral NIRS, serumlaktat, nyre (tid til negativ væskebalanse, kreatininclearance og nøytrofil gelatinaseassosiert lipokalin (NGAL)), leverfunksjon (AST, ALT) og natiuretisk peptid i hjernen (BNP) i 1. 48 timer hos spedbarn med EMD etter CHD-kirurgi sammenlignet med standardbehandling.
3. BiVp reduserer varigheten av mekanisk ventilasjon hos spedbarn med EMD etter CHD-kirurgi.

Studiepopulasjonsscreening: Potensielt kvalifiserte pasienter vil bli screenet av studiekoordinatoren, Rita Nobile, ved å bruke den kardiovaskulære kirurgiske planen hos SickKids. Påfølgende pasienter vil bli registrert for å maksimere representasjonen av målpopulasjonen. Alle screenede pasienter vil bli registrert i en screeningslogg i henhold til CONSORT-uttalelsen.60 Inklusjonskriterier – spedbarn må oppfylle alle inklusjonskriterier for å bli registrert: 1. Postoperativ QRS-varighet ≥ 98. centil for alder basert på Davignon.61 2. 0-1 års alder som gjennomgår biventrikulær reparasjon av CHD under CPB. Basert på en nylig populasjon som gjennomgikk CHD-operasjon over en 1-årsperiode hos SickKids, forventer etterforskerne at følgende typer CHD er inkludert (tabell 2, s.23): tetralogi av Fallot (40 %), transposisjon av de store arteriene (30 %), fullstendig atrioventrikulær septaldefekt (15 %), avbrutt aortabue (4 %), annet (10 %).

Eksklusjonskriterier- Eksklusjonskriterier vil bli vurdert før og etter operasjonen av studiekoordinator og etterforskere. Tilstedeværelsen av ethvert kriterium vil ekskludere et spedbarn fra studien:

1. Ekstubering på operasjonsstue eller forventet ekstubasjon <12 timer etter operasjon. 2. Funksjonell univentrikulær hjertesykdom (manglende septasjon i 2 ventrikler som hver støtter pulmonale eller systemiske sirkulasjoner). 3. Større ekstrakardiale anomalier (forventes å påvirke mekanisk ventilasjon, intensivavdeling, 30-dagers dødelighet, forventet å kreve intervensjon innen 30 dager, dødelig genetisk abn.(f.eks. trisomi 13/18)). 4. Kirurgi uten CPB eller palliativ kirurgi (f.eks. systemisk-pulmonal shunt). 5. Vekt <2,5 kg ved operasjonstidspunktet. 6. ECMO (på tidspunktet for ICU-innleggelsen), spedbarn som forventes å dø eller kreve ECMO innen 12 timer etter operasjonen (bedømt av kirurg eller ICU-ansvarlig lege); hjernedød innen 12 timer etter operasjonen (erklært av ICU ansvarlig lege). 7. Tidligere hjerteoperasjon på CPB. 8. Junksjonell, atriell ektopisk eller ventrikulær takykardi.

Hvis BiVp (tid null i kontroller) har startet og en arytmi som utelukker BiVp (oppført ovenfor) eller ECMO oppstår ≤ 8 timer etter operasjonen, vil pasienten bli ekskludert; hvis >8 timer - vil analysen være "intensjon å behandle".

Studiegrupper: Etter disse inkluderings-/ekskluderingskriteriene vil det være 3 studiegrupper:

1. Intervensjonsgruppe: Godkjente spedbarn med bred QRS randomisert til BiVp.
2. Kontrollgruppe 1: Godkjente spedbarn med bred QRS randomisert til kontrollgruppen.
3. Kontrollgruppe 2 (observasjonsgruppe): Spedbarn med samtykke med smal QRS vil gå inn i kontrollgruppe 2 uten randomisering. Alle studieresultatmålinger vil bli utført på denne gruppen. Påmelding, informert samtykke, randomisering og definisjon av tid null: Informert signert samtykke vil bli innhentet av PI-er og forskningskoordinator fra spedbarnets juridiske foresatte før operasjonen. Ved operasjon vil alle samtykkende pasienter motta 3 midlertidige epikardielle pacing-ledninger: standard høyre atriale og RV-ledninger, LV apikale ledning. Ved retur til intensivavdelingen vil QRS-bredden bli evaluert manuelt fra et 12-avlednings-EKG uten tempo av Dr Stephenson, Friedberg eller Schwartz. Barn med langvarig QRS (≥98 centile61 med den lengste QRS-varigheten fra en hvilken som helst avledning) (forventet hos ~48 % av spedbarnene (fig. 2, s.18) vil bli randomisert i et 1:1 pacing: kontrollforhold ved hjelp av datamaskingenerert tildeling (www.random.org) for å motta enten standard omsorg pluss BiVp eller til standard omsorg alene. Samtykkede pasienter med QRS-varighet <98 centil vil bli allokert til den smale QRS-kontrollgruppen (kontrollgruppe 2). For BiVp-gruppen er tid null definert av starten av pacing. For kontroller er tid null 1 time etter ankomst til ICU (forventet tid BiVp vil starte i intervensjonsgruppen).