Biventrikuläre Stimulation bei Kindern mit angeborenem Herzfehler

Forschungsdesign: Pilotstudie für eine große prospektive, randomisierte, einfach verblindete klinische Studie.

Bei dieser Studie handelt es sich um eine randomisierte, einfach verblindete klinische Studie mit parallelen Armen, die auf einem hämodynamischen Ergebnis basiert und in eine nachfolgende größere randomisierte Studie auf der Grundlage klinischer Ergebnisse einfließen wird.

Hauptforschungsfrage: Erhöht ein kontinuierliches BiVp für bis zu 48 Stunden bei Säuglingen mit EMD nach einer KHK-Operation den CI, gemessen alle 1-3 Stunden nach der Fick-Methode unter Verwendung eines AMIS2000-Massenspektrometers zur VO2-Messung? Primäre Hypothese: Kontinuierliches BiVp erhöht die mittlere Änderung des CI von der Baseline auf 48 Stunden bei Säuglingen mit EMD nach einer KHK-Operation im Vergleich zur Standardversorgung allein.

Primäres Ziel: Das primäre Ziel dieser Pilotstudie ist es, physiologische Proof-of-Principle-Daten zu liefern, indem die Hypothese getestet wird, dass eine kontinuierliche BiVp die mittlere Änderung des CI von der Baseline auf 48 Stunden bei Säuglingen mit EMD nach einer KHK-Operation erhöht. Obwohl dies durch unsere vorläufigen Daten nahegelegt wird, war die Anzahl der Säuglinge mit breitem QRS gering und statistisch zu schwach. Die aktuelle Studie wird die Zielpopulation erweitern und vorläufige Daten für die Berechnung der Stichprobengröße und Ergebnismessungen für eine nachfolgende größere klinische Studie liefern, die auf klinischen Ergebnissen wie der Dauer der mechanischen Beatmung, der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation und dem vasoaktiv-inotropen Score basiert.

Sekundärhypothesen:

1. BiVp reduziert den maximalen vasoaktiv-inotropen Score in den ersten 48 Stunden nach einer KHK-Operation bei Säuglingen mit EMD im Vergleich zur Standardtherapie.
2. BiVp verbessert die Durchblutung der Endorgane: cerebrales NIRS, Serumlaktat, Niere (Zeit bis zum negativen Flüssigkeitsgleichgewicht, Kreatinin-Clearance und Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL)), Leberfunktion (AST, ALT) und natiuretisches Peptid (BNP) im Gehirn 1. 48 Stunden bei Säuglingen mit EMD nach KHK-Operation im Vergleich zur Standardtherapie.
3. BiVp reduziert die Dauer der mechanischen Beatmung bei Säuglingen mit EMD nach einer KHK-Operation.

Screening der Studienpopulation: Potenziell in Frage kommende Patienten werden von der Studienkoordinatorin, Frau Rita Nobile, anhand des kardiovaskulären Operationsplans von SickKids gescreent. Aufeinanderfolgende Patienten werden aufgenommen, um die Repräsentation der Zielpopulation zu maximieren. Alle gescreenten Patienten werden gemäß der CONSORT-Erklärung in einem Screening-Protokoll registriert.60 Einschlusskriterien – Säuglinge müssen alle Einschlusskriterien erfüllen, um aufgenommen zu werden: 1. Postoperative QRS-Dauer ≥ 98. Perzentile für das Alter, basierend auf Davignon.61 2. 0-1 Jahre alt, die sich einer biventrikulären Reparatur einer CHD unter CPB unterziehen. Basierend auf einer aktuellen Population, die sich über einen Zeitraum von 1 Jahr bei SickKids einer CHD-Operation unterzogen hat, erwarten die Forscher, dass die folgenden Arten von CHD eingeschlossen werden (Tabelle 2, S. 23): Fallot-Tetralogie (40 %), Transposition der großen Arterien (30 %), kompletter atrioventrikulärer Septumdefekt (15 %), unterbrochener Aortenbogen (4 %), andere (10 %).

Ausschlusskriterien – Ausschlusskriterien werden vor und nach der Operation vom Studienkoordinator und den Prüfärzten bewertet. Das Vorhandensein eines Kriteriums schließt ein Kind von der Studie aus:

1. Extubation im Operationssaal oder erwartete Extubation <12 Stunden nach der Operation. 2. Funktionell unventrikuläre Herzkrankheit (fehlende Septierung in 2 Ventrikel, die jeweils den Lungen- oder Körperkreislauf unterstützen). 3. Größere extrakardiale Anomalien (erwartet, dass sie die mechanische Beatmung, den Aufenthalt auf der Intensivstation, die 30-Tage-Sterblichkeit beeinträchtigen, die voraussichtlich eine Intervention innerhalb von 30 Tagen erfordern, tödliche genetische Abn. (z. B. Trisomie 13/18)). 4. Operation ohne CPB oder palliative Operation (z. B. systemisch-pulmonaler Shunt). 5. Gewicht < 2,5 kg zum Zeitpunkt der Operation. 6. ECMO (zum Zeitpunkt der Aufnahme auf der Intensivstation), Säuglinge, die voraussichtlich innerhalb von 12 Stunden nach der Operation sterben oder eine ECMO benötigen (beurteilt durch den Chirurgen oder den verantwortlichen Arzt der Intensivstation); Hirntod innerhalb von 12 Stunden nach der Operation (vom verantwortlichen Arzt der Intensivstation festgestellt). 7. Frühere Herzoperation bei CPB. 8. Junktionale, atriale ektopische oder ventrikuläre Tachykardie.

Wenn BiVp (Zeit Null bei den Kontrollen) begonnen hat und eine Arrhythmie, die BiVp (oben aufgeführt) oder ECMO ausschließt, ≤ 8 Stunden nach der Operation auftritt, wird der Patient ausgeschlossen; wenn > 8 Stunden - Analyse wird "Intention-to-Treat" sein.

Studiengruppen: Nach diesen Einschluss-/Ausschlusskriterien gibt es 3 Studiengruppen:

1. Interventionsgruppe: Eingewilligte Säuglinge mit breitem QRS, die zu BiVp randomisiert wurden.
2. Kontrollgruppe 1: Eingewilligte Säuglinge mit breitem QRS, randomisiert der Kontrollgruppe zugeteilt.
3. Kontrollgruppe 2 (Beobachtungsgruppe): Eingewilligte Säuglinge mit engem QRS werden ohne Randomisierung in die Kontrollgruppe 2 aufgenommen. Alle Studienergebnismessungen werden an dieser Gruppe durchgeführt. Einschreibung, Einverständniserklärung, Randomisierung und Definition des Zeitpunkts Null: Eine Einverständniserklärung nach Aufklärung und Unterzeichnung wird von den PIs und dem Forschungskoordinator von den Erziehungsberechtigten des Säuglings vor der Operation eingeholt. Bei der Operation erhalten alle zugelassenen Patienten 3 temporäre epikardiale Stimulationselektroden: standardmäßige rechte atriale und RV-Elektroden, LV-apikale Elektrode. Bei der Rückkehr auf die Intensivstation wird die QRS-Breite manuell aus einem nicht stimulierten 12-Kanal-EKG von Dr. Stephenson, Friedberg oder Schwartz bestimmt. Kinder mit verlängertem QRS (≥ 98. Perzentile61 durch die längste QRS-Dauer von einer beliebigen Ableitung) (erwartet bei ~48 % der Säuglinge (Abb. 2, S. 18) werden in einem 1:1-Stimulations-: Kontrollverhältnis per Computergenerierung randomisiert Zuweisung (www.random.org), um entweder Standardversorgung plus BiVp oder nur Standardversorgung zu erhalten. Eingewilligte Patienten mit einer QRS-Dauer < 98 Perzentile werden der schmalen QRS-Kontrollgruppe (Kontrollgruppe 2) zugeordnet. Für die BiVp-Gruppe wird der Zeitpunkt Null durch den Beginn der Stimulation definiert. Für Kontrollen ist der Zeitpunkt Null 1 Stunde nach Ankunft auf der Intensivstation (erwarteter Zeitpunkt, an dem BiVp in der Interventionsgruppe beginnt).