Biventrikulær pacing hos børn med medfødt hjertesygdom

Forskningsdesign: Pilotstudie for et stort prospektivt, randomiseret, enkeltblindet, klinisk forsøg.

Dette studie er et randomiseret, enkelt-blindet klinisk forsøg med parallelle arme baseret på et hæmodynamisk resultat, der vil informere om et efterfølgende større randomiseret forsøg baseret på kliniske resultater.

Hovedforskningsspørgsmål: Øger kontinuerlig BiVp i op til 48 timer hos spædbørn med EMD efter CHD-kirurgi CI målt hver 1-3 time ved Fick-metoden ved hjælp af et AMIS2000 massespektrometer til VO2-måling? Primær hypotese: Kontinuerlig BiVp øger den gennemsnitlige ændring i CI fra baseline til 48 timer hos spædbørn med EMD efter CHD-kirurgi sammenlignet med standardbehandling alene.

Primært mål: Det primære formål med denne pilotundersøgelse er at give fysiologisk bevis for principielle data ved at teste hypotesen om, at kontinuerlig BiVp øger den gennemsnitlige ændring i CI fra baseline til 48 timer hos spædbørn med EMD efter CHD-kirurgi. Selvom dette antydes af vores foreløbige data, var antallet af spædbørn med bred QRS lille og statistisk underpowered. Den nuværende undersøgelse vil udvide målpopulationen og give foreløbige data til beregning af prøvestørrelse og resultatmål for et efterfølgende, større klinisk forsøg baseret på kliniske resultater såsom varigheden af ​​mekanisk ventilation, længden af ​​ICU-ophold og vasoaktiv-inotropisk score.

Sekundære hypoteser:

1. BiVp reducerer den maksimale vasoaktive-inotropiske score i løbet af de 1. 48 timer efter CHD-kirurgi hos spædbørn med EMD sammenlignet med standardbehandling.
2. BiVp forbedrer end-organ perfusion: cerebral NIRS, serum laktat, nyre (tid til negativ væskebalance, kreatininclearance og neutrofil gelatinase-associeret lipocalin (NGAL)), leverfunktion (AST, ALT) og hjernens natiuretiske peptid (BNP) i 1. 48 timer hos spædbørn med EMD efter CHD-kirurgi sammenlignet med standardbehandling.
3. BiVp reducerer varigheden af ​​mekanisk ventilation hos spædbørn med EMD efter CHD-kirurgi.

Undersøgelsespopulation Screening: Potentielt kvalificerede patienter vil blive screenet af undersøgelsens koordinator, Rita Nobile, ved hjælp af det kardiovaskulære kirurgiske skema hos SickKids. Konsekutive patienter vil blive indskrevet for at maksimere repræsentationen af ​​målpopulationen. Alle screenede patienter vil blive registreret i en screeningslog i henhold til CONSORT-erklæringen.60 Inklusionskriterier – spædbørn skal opfylde alle inklusionskriterier for at blive tilmeldt: 1. Postoperativ QRS-varighed ≥ 98. centil for alder baseret på Davignon.61 2. 0-1 års alderen gennemgår biventrikulær reparation af CHD under CPB. Baseret på en nylig population, der har gennemgået CHD-operation over en 1-årig periode hos SickKids, forventer efterforskerne, at følgende typer CHD er inkluderet (tabel 2, s.23): tetralogi af Fallot (40%), transposition af de store arterier (30%), komplet atrioventrikulær septaldefekt (15%), afbrudt aortabue (4%), andet (10%).

Eksklusionskriterier - Eksklusionskriterier vil blive vurderet før og efter operationen af ​​studiekoordinatoren og efterforskerne. Tilstedeværelsen af ​​ethvert kriterium vil udelukke et spædbarn fra undersøgelsen:

1. Ekstubation på operationsstue eller forventet ekstubation <12 timer efter operationen. 2. Funktionel univentrikulær hjertesygdom (manglende septering i 2 ventrikler, der hver understøtter pulmonale eller systemiske kredsløb). 3. Større ekstracardiale anomalier (forventes at påvirke mekanisk ventilation, intensivafdeling, 30 dages dødelighed, forventes at kræve indgreb inden for 30 dage, dødelig genetisk abn.(f.eks. trisomi 13/18)). 4. Operation uden CPB eller palliativ kirurgi (f.eks. systemisk-pulmonal shunt). 5. Vægt <2,5 kg på operationstidspunktet. 6. ECMO (på tidspunktet for ICU-indlæggelsen), spædbørn, der forventes at dø eller kræve ECMO inden for 12 timer efter operationen (bedømt af kirurg eller ICU-ansvarlig læge); hjernedød inden for 12 timer efter operationen (erklæret af ICU ansvarlig læge). 7. Tidligere hjerteoperation på CPB. 8. Junctional, atriel ektopisk eller ventrikulær takykardi.

Hvis BiVp (tid nul i kontroller) er startet, og en arytmi, der udelukker BiVp (angivet ovenfor) eller ECMO forekommer ≤ 8 timer efter operationen, vil patienten blive udelukket; hvis >8 timer - vil analysen være 'intention-to-treat'.

Studiegrupper: Efter disse inklusions-/eksklusionskriterier vil der være 3 studiegrupper:

1. Interventionsgruppe: Spædbørn med samtykke med bred QRS randomiseret til BiVp.
2. Kontrolgruppe 1: Samtykkede spædbørn med bred QRS randomiseret til kontrolgruppen.
3. Kontrolgruppe 2 (observationsgruppe): Spædbørn med samtykke med smal QRS vil gå ind i kontrolgruppe 2 uden randomisering. Alle undersøgelsesresultatmålinger vil blive udført på denne gruppe. Tilmelding, informeret samtykke, randomisering og definition af tid nul: Informeret underskrevet samtykke vil blive indhentet af PI'erne og forskningskoordinatoren fra spædbarnets juridiske værger før operationen. Ved operationen vil alle patienter, der har givet samtykke, modtage 3 midlertidige epikardielle pacingledninger: standard højre atriale og RV-elektroder, LV apikale ledning. Ved tilbagevenden til intensivafdelingen vil QRS-bredden blive evalueret manuelt ud fra et upaced 12-aflednings-EKG af Dr. Stephenson, Friedberg eller Schwartz. Børn med forlænget QRS (≥98 centile61 med den længste QRS-varighed fra enhver afledning) (forventet hos ~48 % af spædbørn (fig. 2, s.18) vil blive randomiseret i et 1:1 pacing: kontrolforhold ved computergenereret tildeling (www.random.org) til at modtage enten standardbehandling plus BiVp eller til standardbehandling alene. Samtykkede patienter med QRS-varighed <98 centil vil blive allokeret til den smalle QRS-kontrolgruppe (kontrolgruppe 2). For BiVp-gruppen er tid nul defineret af starten af ​​pacing. For kontroller er tid nul 1 time efter ankomst til intensivafdelingen (forventet tidspunkt, BiVp starter i interventionsgruppen).