Marcapasos biventricular en niños con cardiopatías congénitas

Diseño de investigación: estudio piloto para un gran ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, simple ciego.

Este estudio es un ensayo clínico simple ciego, aleatorizado, de brazos paralelos basado en un resultado hemodinámico que informará un ensayo aleatorizado posterior más grande basado en los resultados clínicos.

Pregunta principal de investigación: ¿El BiVp continuo durante hasta 48 horas en bebés con EMD después de la cirugía de CHD aumenta el IC medido cada 1-3 horas por el método Fick usando un espectrómetro de masas AMIS2000 para medir el VO2? Hipótesis principal: el BiVp continuo aumenta el cambio medio en el IC desde el inicio hasta las 48 horas en lactantes con EMD después de la cirugía de cardiopatía coronaria en comparación con la atención estándar sola.

Objetivo principal: el objetivo principal de este estudio piloto es proporcionar una prueba fisiológica de los datos principales al probar la hipótesis de que el BiVp continuo aumenta el cambio medio en el IC desde el inicio hasta las 48 horas en bebés con EMD después de la cirugía de CHD. Aunque esto es sugerido por nuestros datos preliminares, el número de bebés con QRS ancho fue pequeño y estadísticamente insuficiente. El estudio actual ampliará la población objetivo y proporcionará datos preliminares para el cálculo del tamaño de la muestra y las medidas de resultado para un ensayo clínico posterior más grande basado en resultados clínicos como la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y la puntuación inotrópica vasoactiva.

Hipótesis secundarias:

1. BiVp reduce la puntuación vasoactiva-inotrópica máxima durante las primeras 48 horas después de la cirugía de CHD en bebés con EMD en comparación con la terapia estándar.
2. BiVp mejora la perfusión de órganos diana: NIRS cerebral, lactato sérico, riñón (tiempo hasta balance de líquidos negativo, aclaramiento de creatinina y lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL)), función hepática (AST, ALT) y péptido natiurético cerebral (BNP) en el primeras 48 horas en lactantes con EMD después de la cirugía de cardiopatía coronaria en comparación con la terapia estándar.
3. BiVp reduce la duración de la ventilación mecánica en bebés con EMD después de la cirugía CHD.

Detección de la población del estudio: la coordinadora del estudio, la Sra. Rita Nobile, evaluará a los pacientes potencialmente elegibles utilizando el programa de cirugía cardiovascular de SickKids. Se inscribirán pacientes consecutivos para maximizar la representación de la población objetivo. Todos los pacientes evaluados se registrarán en un registro de detección de acuerdo con la declaración CONSORT.60 Criterios de inclusión: los bebés deben cumplir con todos los criterios de inclusión para ser inscritos: 1. Duración del QRS posoperatorio ≥ percentil 98 para la edad según Davignon.61 2. 0-1 año de edad sometidos a reparación biventricular de CC bajo CEC. Basado en una población reciente que se sometió a una cirugía de CHD durante un período de 1 año en SickKids, los investigadores esperan que se incluyan los siguientes tipos de CHD (Tabla 2, p.23): tetralogía de Fallot (40%), transposición de las grandes arterias (30%), comunicación auriculoventricular completa (15%), arco aórtico interrumpido (4%), otros (10%).

Criterios de exclusión: el coordinador del estudio y los investigadores evaluarán los criterios de exclusión antes y después de la cirugía. La presencia de cualquier criterio excluirá a un bebé del estudio:

1. Extubación en quirófano o extubación esperada <12 horas después de la cirugía. 2. Cardiopatía funcionalmente univentricular (falta de tabique en 2 ventrículos, cada uno de los cuales sustenta la circulación pulmonar o sistémica). 3. Anomalías extracardíacas mayores (se espera que afecten la ventilación mecánica, la estancia en la UCI, la mortalidad a los 30 días, se espera que requieran intervención dentro de los 30 días, anomalías genéticas letales (p. trisomía 13/18)). 4. Cirugía sin CEC o cirugía paliativa (por ejemplo, derivación sistémico-pulmonar). 5. Peso <2,5 kg en el momento de la cirugía. 6. ECMO (en el momento de la admisión en la UCI), bebés que se espera que mueran o que requieran ECMO dentro de las 12 horas posteriores a la operación (a juicio del cirujano o médico responsable de la UCI); muerte encefálica dentro de las 12 horas posteriores a la cirugía (declarada por el médico responsable de la UCI). 7. Operación cardíaca previa en CEC. 8. Taquicardia de la unión, ectópica auricular o ventricular.

Si BiVp (tiempo cero en los controles) ha comenzado y se produce una arritmia que impide BiVp (mencionado anteriormente) o ECMO ≤ 8 horas después de la cirugía, se excluirá al paciente; si >8 horas, el análisis será por "intención de tratar".

Grupos de Estudio: Siguiendo estos criterios de inclusión/exclusión habrá 3 grupos de estudio:

1. Grupo de intervención: neonatos consentidos con QRS ancho asignados al azar a BiVp.
2. Grupo de control 1: neonatos consentidos con QRS ancho asignados al azar al grupo de control.
3. Grupo de control 2 (grupo de observación): los bebés consentidos con QRS estrecho ingresarán al grupo de control 2 sin aleatorización. Todas las mediciones de los resultados del estudio se realizarán en este grupo. Inscripción, consentimiento informado, aleatorización y definición de tiempo cero: los IP y el coordinador de investigación obtendrán el consentimiento informado firmado de los tutores legales del bebé antes de la cirugía. En la cirugía, todos los pacientes que hayan dado su consentimiento recibirán 3 cables de estimulación epicárdicos temporales: cables estándar de la aurícula derecha y del VD, cable apical del VI. Al regresar a la unidad de cuidados intensivos, el Dr. Stephenson, Friedberg o Schwartz evaluarán manualmente el ancho del QRS a partir de un ECG de 12 derivaciones sin marcapasos. Los niños con QRS prolongado (≥98 percentile61 por la duración de QRS más larga de cualquier derivación) (esperado en ~48 % de los bebés (Fig. 2, p.18) serán aleatorizados en una relación de estimulación: control de 1:1 mediante análisis generados por computadora). asignación (www.random.org) para recibir el estándar de atención más BiVp o el estándar de atención solo. Los pacientes que hayan dado su consentimiento con una duración del QRS <percentil 98 se asignarán al grupo de control de QRS estrecho (grupo de control 2). Para el grupo BiVp, el tiempo cero está definido por el inicio de la estimulación. Para los controles, el tiempo cero es 1 hora después de la llegada a la UCI (tiempo esperado BiVp comenzará en el grupo de intervención).