Stimolazione biventricolare nei bambini con cardiopatia congenita

Disegno della ricerca: studio pilota per un ampio studio clinico prospettico, randomizzato, in singolo cieco.

Questo studio è uno studio clinico a braccio parallelo, randomizzato, in singolo cieco basato su un risultato emodinamico che informerà un successivo studio randomizzato più ampio basato sui risultati clinici.

Domanda principale della ricerca: il BiVp continuo fino a 48 ore nei neonati con EMD dopo l'intervento chirurgico per coronaropatia aumenta l'IC misurato ogni 1-3 ore con il metodo Fick utilizzando uno spettrometro di massa AMIS2000 per la misurazione del VO2? Ipotesi primaria: il BiVp continuo aumenta la variazione media dell'intervallo di confidenza dal basale a 48 ore nei neonati con EMD a seguito di chirurgia coronarica rispetto alla sola cura standard.

Obiettivo primario: l'obiettivo primario di questo studio pilota è fornire una prova fisiologica dei dati di principio testando l'ipotesi che il BiVp continuo aumenti la variazione media dell'IC dal basale a 48 ore nei neonati con EMD dopo l'intervento chirurgico per coronaropatia. Sebbene ciò sia suggerito dai nostri dati preliminari, il numero di neonati con QRS largo era piccolo e statisticamente sottodimensionato. L'attuale studio amplierà la popolazione target e fornirà dati preliminari per il calcolo della dimensione del campione e le misure dei risultati per un successivo studio clinico più ampio basato su risultati clinici come la durata della ventilazione meccanica, la durata della degenza in terapia intensiva e il punteggio vasoattivo-inotropo.

Ipotesi secondarie:

1. BiVp riduce il massimo punteggio vasoattivo-inotropo nelle prime 48 ore dopo l'intervento chirurgico per CHD nei neonati con EMD rispetto alla terapia standard.
2. BiVp migliora la perfusione degli organi terminali: NIRS cerebrale, lattato sierico, rene (tempo al bilancio idrico negativo, clearance della creatinina e lipocalina associata alla gelatinasi neutrofila (NGAL)), funzionalità epatica (AST, ALT) e peptide natiuretico cerebrale (BNP) nel Prime 48 ore nei neonati con EMD dopo chirurgia CHD rispetto alla terapia standard.
3. BiVp riduce la durata della ventilazione meccanica nei neonati con EMD dopo l'intervento chirurgico CHD.

Screening della popolazione in studio: i pazienti potenzialmente idonei saranno sottoposti a screening dal coordinatore dello studio, la sig.ra Rita Nobile, utilizzando il programma di chirurgia cardiovascolare presso SickKids. Saranno arruolati pazienti consecutivi per massimizzare la rappresentazione della popolazione target. Tutti i pazienti sottoposti a screening saranno registrati in un registro di screening secondo la dichiarazione CONSORT.60 Criteri di inclusione: i neonati devono soddisfare tutti i criteri di inclusione per essere arruolati: 1. Durata del QRS postoperatorio ≥ 98° percentile per età basata su Davignon.61 2. 0-1 anno di età sottoposto a riparazione biventricolare di CHD sotto CPB. Sulla base di una recente popolazione sottoposta a chirurgia coronarica per un periodo di 1 anno presso SickKids, i ricercatori si aspettano che vengano inclusi i seguenti tipi di coronaropatia (Tabella 2, p.23): tetralogia di Fallot (40%), trasposizione delle grandi arterie (30%), difetto completo del setto atrioventricolare (15%), arco aortico interrotto (4%), altro (10%).

Criteri di esclusione- I criteri di esclusione saranno valutati prima e dopo l'intervento chirurgico dal coordinatore dello studio e dai ricercatori. La presenza di qualsiasi criterio escluderà un neonato dallo studio:

1. Estubazione in sala operatoria o estubazione prevista <12 ore dopo l'intervento. 2. Cardiopatia funzionalmente univentricolare (mancanza di settazione in 2 ventricoli che supportano ciascuno la circolazione polmonare o sistemica). 3. Anomalie extracardiache maggiori (si prevede che influenzino la ventilazione meccanica, la degenza in terapia intensiva, la mortalità a 30 giorni, che si prevede richiedano un intervento entro 30 giorni, anomalie genetiche letali (ad es. trisomia 13/18)). 4. Chirurgia senza CPB o chirurgia palliativa (ad es. shunt sistemico-polmonare). 5. Peso <2,5 kg al momento dell'intervento. 6. ECMO (al momento del ricovero in terapia intensiva), lattanti che si prevede muoiano o che necessitano di ECMO entro 12 ore dall'intervento (a giudizio del chirurgo o del medico responsabile della terapia intensiva); morte cerebrale entro 12 ore dall'intervento (dichiarata dal medico responsabile della terapia intensiva). 7. Precedente operazione cardiaca su CPB. 8. Tachicardia giunzionale, atriale ectopica o ventricolare.

Se BiVp (tempo zero nei controlli) è iniziato e un'aritmia che preclude BiVp (elencata sopra) o ECMO si verifica ≤ 8 ore dopo l'intervento chirurgico, il paziente sarà escluso; se >8 ore, l'analisi sarà 'intention-to-treat'.

Gruppi di studio: seguendo questi criteri di inclusione/esclusione ci saranno 3 gruppi di studio:

1. Gruppo di intervento: neonati consentiti con QRS largo randomizzati a BiVp.
2. Gruppo di controllo 1: neonati consenzienti con QRS largo randomizzati al gruppo di controllo.
3. Gruppo di controllo 2 (gruppo di osservazione): i neonati con QRS stretto entreranno nel gruppo di controllo 2 senza randomizzazione. Tutte le misurazioni dei risultati dello studio saranno eseguite su questo gruppo. Iscrizione, consenso informato, randomizzazione e definizione del tempo zero: il consenso informato firmato sarà ottenuto dai PI e dal coordinatore della ricerca dai tutori legali del bambino prima dell'intervento. All'intervento tutti i pazienti acconsentiti riceveranno 3 elettrocateteri di stimolazione epicardica temporanea: elettrocateteri atriali e RV destra standard, elettrocatetere apicale LV. Al ritorno all'unità di terapia intensiva, l'ampiezza del QRS verrà valutata manualmente da un ECG a 12 derivazioni non stimolato dal dottor Stephenson, Friedberg o Schwartz. I bambini con QRS prolungato (≥98 centile61 per la durata QRS più lunga da qualsiasi derivazione) (previsto in ~ 48% dei neonati (Fig. 2, p.18) saranno randomizzati in un ritmo 1: 1: rapporto di controllo generato dal computer allocazione (www.random.org) per ricevere lo standard di cura più BiVp o solo lo standard di cura. I pazienti con QRS consentiti con durata del QRS <98 percentile saranno assegnati al gruppo di controllo a QRS stretto (gruppo di controllo 2). Per il gruppo BiVp il tempo zero è definito dall'inizio della stimolazione. Per i controlli, il tempo zero è 1 ora dopo l'arrivo in terapia intensiva (tempo previsto BiVp inizierà nel gruppo di intervento).