Prévention du prolapsus de la plaque Stenting de l'artère carotide (3PCAS) (3PCAS)

Contexte scientifique et explication de la justification : L'ACS chez certains patients asymptomatiques s'est avérée efficace pour réduire le risque d'événements ischémiques neurologiques liés à la carotide chez certains patients. Il comporte également un risque non négligeable d'événements emboliques intra-procéduraux et post-procéduraux (dits "hors-tableau") entraînant des lésions cliniques (AIT, AVC, décès) et subcliniques (Imagerie par Résonance Magnétique - lésions cérébrales microemboliques détectables par IRM, troubles cognitifs, augmentation des marqueurs de lésions cérébrales) morbidité. La technique CAS s'est progressivement affinée afin de minimiser le risque d'embolie intra-procédurale, mais malgré l'utilisation croissante de stents à cellules fermées, le risque de prolapsus de la plaque à travers les entretoises du stent et d'embolie post-procédurale existe toujours. Afin de prévenir le prolapsus de la plaque, une nouvelle conception de stent a été conçue et réalisée. Il combine la conception traditionnelle à cellules ouvertes à un maillage extérieur en PET capable de capturer et de maintenir en place des débris de plaque aussi petits que 150-180 µm.

Le but de la présente étude de contrôle positif est d'analyser et de comparer le taux d'événements neurologiques subcliniques hors tableau dans deux groupes de patients soumis à un CAS avec deux types différents de stents, un stent à cellules fermées et le nouveau stent, afin de vérifier si le nouveau modèle de stent est efficace pour prévenir l'embolie de la plaque carotidienne post-opératoire.

Méthodes

Conception de l'essai : essai contrôlé randomisé, de supériorité, monocentrique comparant les résultats entre deux stents carotidiens différents chez des patients atteints d'une sténose asymptomatique de l'artère carotide ≥ 70 %.

Intervenants :

Les critères d'inclusion CAS sont : âge supérieur à 55 ans, présence d'une sténose carotidienne ≥ 70 % (critères d'évaluation NASCET), sans symptômes neurologiques antérieurs référés dans les antécédents médicaux, absence d'une lésion ischémique cérébrale antérieure détectée en pondération de diffusion (DW) -IRM. Les patients présentant des lésions carotidiennes symptomatiques, des lésions ischémiques antérieures détectées au DW-MRI ou une incapacité à donner leur consentement seront exclus de l'étude.

Les critères d'exclusion de l'ACS sont : des contre-indications importantes à l'angiographie, des antécédents de trouble de la coagulation, ou un anévrisme intracrânien ou une malformation ou une hémorragie vasculaire, la présence d'un thrombus intraluminal, de mauvais points d'entrée au niveau de l'artère fémorale, un arc de type 2-3, un arc bovin, un arc aortique sévère ou athérosclérose brachiocéphalique ou carotide commune ostiale ipsilatérale, tortuosité sévère de l'artère carotide interne commune proximale ou distale, artère carotide interne fortement angulée, signe de fil carotidien, calcification circonférentielle de la plaque carotide, longueur de la lésion cible nécessitant plus d'un stent.

Les critères d'éligibilité pour la randomisation sont : l'obtention du consentement éclairé, le respect du protocole de l'étude. Les patients seront randomisés pour recevoir soit un stent carotidien Wallstent (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) soit un stent carotidien C-Guard (Inspire-MD, Tel-Aviv, Israël), un nouveau stent à cellules ouvertes recouvert de maille.

Un consentement éclairé écrit sera obtenu avant l'inscription. Cadre : les données seront recueillies et analysées dans notre centre universitaire de l'unité vasculaire.

Interventions : les interventions CAS seront effectuées avec un dispositif de protection embolique distal dans tous les cas (Filterwire, Boston Scientific, Marlborough, MA, États-Unis) . Wallstent ou C-Guard stent seront alternativement utilisés pour couvrir toute la surface de la plaque.

Performance DW-MRI : tous les patients seront soumis à une DW-MRI préopératoire, postopératoire immédiate et 72 heures après l'opération. La comparaison entre les examens postopératoires immédiats et à 72 heures détectera tout événement hors tableau. La présence de lésions ischémiques récentes à l'examen préopératoire sera considérée comme un critère d'exclusion pour entrer dans l'étude.

Administration et interprétation du test MiniMentalStateExamination (MMSE) et du test d'évaluation cognitive de Montréal (MOCA) : tous les patients seront soumis à des tests MMSE et MOCA préopératoires et postopératoires de 72 heures afin de prouver l'effet des microemboles liés au CAS sur les performances cognitives. L'assistant de recherche chargé d'effectuer les tests préopératoires et postopératoires chez tous les patients est formé pour administrer et noter les tests. Un déclassement à l'examen postopératoire, tel que de normal à un certain trouble cognitif (1 échelon) ou une différence ≥ 4 du score postopératoire par rapport à la valeur préopératoire seront considérés comme significatifs. Aucun médicament psychotrope ou sédatif ne sera administré aux patients avant la réalisation des tests.

Détection et analyse des taux sériques de NeuroSpecificEnolase (NSE) et S100β : Le test S100 mesure la sous-unité β de la protéine S100 telle que définie par trois anticorps monoclonaux avec une limite de détection de 0,02 µg/L. La mesure de la NSE est basée sur des anticorps monoclonaux qui se lient à la sous-unité γ de l'enzyme avec une concentration minimale mesurable de 0,3 µg/L. Les protéines S100β et NSE seront analysées à l'aide de tests immunoluminométriques automatisés (test S100 Elecsys, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Allemagne ; ELSA-NSE, CIS Bio International, Gif-sur-Yvette Cedex, France). Des échantillons de sang veineux seront obtenus pour chaque patient en préopératoire (prélèvement basal), à 5 minutes après le retrait du dispositif de protection embolique et à 2, 12, 24 et 48 heures après la fin de la procédure. Les échantillons pourront coaguler. Après centrifugation (1800g pendant 6 minutes) ≤20 minutes après le prélèvement, le sérum sera stocké à -80°C pour une analyse ultérieure.

Objectif : démontrer une diminution du taux d'événements microemboliques hors tableau chez les patients soumis à un CAS avec implantation de stent C-Guard par rapport aux patients avec implantation de Wallstent, détectés par DW-MRI, marqueurs de lésion cérébrale et tests neuropsychométriques.

Estimation de la taille de l'échantillon : en supposant une erreur de type I α=0,05, une erreur de type II β=0,20, donc une puissance (1-β)=0,80, un taux d'événements dans le groupe témoin (Wallstent) de 0,40 (40 %), un taux d'événements dans le groupe de traitement (C-Guard) de 0,10 (10 %), donc en supposant une réduction de 30 % du taux d'événements dans le groupe de traitement, le l'estimation de la taille de l'échantillon pour chaque groupe de traitement est de 29.

Randomisation : une séquence d'attribution aléatoire générée par ordinateur serait utilisée. Une randomisation bloquée sera effectuée avec un ratio d'allocation 1:1. La dissimulation d'allocation sera utilisée. L'évaluation/interprétation DW-MRI post-procédurale à l'aveugle, l'évaluation des niveaux de neurobiomarqueurs et l'administration du MMSE et du MOCA seront effectuées par ceux qui évaluent les résultats.