Stenting dell'arteria carotide per la prevenzione del prolasso della placca (3PCAS) (3PCAS)

Background scientifico e spiegazione del razionale: CAS in pazienti asintomatici selezionati si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di eventi ischemici neurologici correlati alla carotide in pazienti selezionati. Inoltre comporta un non trascurabile rischio di eventi embolici intraprocedurali e postprocedurali (cd “off-table”) che causano eventi clinici (TIA, ictus, decesso) e subclinici (Magnetic Resonance Imaging - lesioni cerebrali microemboliche rilevabili con MRI, deterioramento cognitivo, aumento dei marcatori di danno cerebrale) morbilità. La tecnica CAS si è progressivamente perfezionata al fine di ridurre al minimo il rischio di embolia intraprocedurale, ma nonostante l'uso crescente di stent con design a celle chiuse, esiste ancora il rischio di prolasso della placca attraverso i montanti dello stent e di embolia postprocedurale. Per prevenire il prolasso della placca è stato concepito e realizzato un nuovo design di stent. Combina il tradizionale design a celle aperte con una rete esterna in PET in grado di catturare e mantenere in posizione detriti di placca fino a 150-180 µm.

Lo scopo del presente studio di controllo positivo è analizzare e confrontare il tasso di eventi neurologici subclinici fuori tabella in due gruppi di pazienti sottoposti a CAS con due diversi tipi di stent, uno stent a cellule chiuse e il nuovo stent a rete stent, in modo da verificare se il nuovo modello di stent è efficace nel prevenire l'embolia della placca carotidea postprocedurale.

Metodi

Trial Design: trial monocentrico, di superiorità, controllato randomizzato che confronta i risultati tra due diversi stent carotidei in pazienti affetti da stenosi dell'arteria carotidea asintomatica ≥70%.

Partecipanti:

I criteri di inclusione CAS sono: età superiore a 55 anni, presenza di una stenosi carotidea ≥70% (criteri di valutazione NASCET), senza precedenti sintomi neurologici riferiti nell'anamnesi, assenza di una precedente lesione ischemica cerebrale rilevata al Diffusion Weighted (DW) -MRI. Saranno esclusi dallo studio i pazienti con lesioni carotidee sintomatiche, precedenti lesioni ischemiche rilevate alla DW-MRI o incapacità di dare il consenso.

I criteri di esclusione per CAS sono: controindicazioni significative all'angiografia, anamnesi di disturbi emorragici o aneurisma intracranico o malformazione vascolare o emorragia, presenza di trombo intraluminale, punti di ingresso inadeguati nell'arteria femorale, arco di tipo 2-3, arco bovino, arco aortico grave o aterosclerosi della carotide comune o brachiocefalica ostiale omolaterale, grave tortuosità dell'arteria carotide interna prossimale comune o distale, arteria carotide interna fortemente angolata, segno del cordone carotideo, calcificazione circonferenziale della placca carotidea, lunghezza della lesione target che richiede più di uno stent.

I criteri di ammissibilità per la randomizzazione sono: consenso informato ottenuto, conformità al protocollo dello studio. I pazienti saranno randomizzati per ricevere Wallstent carotideo (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) o stent carotideo C-Guard (Inspire-MD, Tel-Aviv, Israele) un nuovo stent a celle aperte coperto da rete.

Il consenso informato scritto sarà ottenuto prima dell'arruolamento. Ambiente: i dati saranno raccolti e analizzati presso il nostro Centro Accademico dell'Unità Vascolare.

Interventi: gli interventi CAS saranno eseguiti con dispositivo di protezione embolica distale in tutti i casi (Filterwire, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). Lo stent Wallstent o C-Guard verrà utilizzato in alternativa per coprire l'intera superficie della placca.

Prestazioni DW-MRI: tutti i pazienti saranno sottoposti a DW-MRI preoperatorio, postoperatorio immediato e 72 ore dopo l'intervento. Il confronto tra l'immediato postoperatorio e gli esami a 72 ore rileverà eventuali eventi fuori tavolo. La presenza di lesioni ischemiche recenti all'esame preoperatorio sarà considerata un criterio di esclusione per l'ingresso nello studio.

Somministrazione e interpretazione del test MiniMentalStateExamination (MMSE) e MontrealCognitive Assessment (MOCA): tutti i pazienti saranno sottoposti a test MMSE e MOCA preoperatori e 72 ore dopo l'intervento al fine di dimostrare l'effetto dei microemboli correlati al CAS sulla performance cognitiva. L'assistente di ricerca responsabile dell'esecuzione dei test prima e dopo l'intervento in tutti i pazienti è addestrato a somministrare e valutare i test. Sarà considerato significativo il declassamento dell'esame postoperatorio, ad esempio da normale a qualche compromissione cognitiva (1 gradino) o una differenza ≥4 nel punteggio postoperatorio rispetto al valore preoperatorio. Nessun farmaco psicotropo o sedativo verrà somministrato ai pazienti prima di eseguire i test.

Rilevamento e analisi dei livelli sierici di NeuroSpecificEnolase (NSE) e S100β: il test S100 misura la subunità β della proteina S100 come definita da tre anticorpi monoclonali con un limite di rilevamento di 0,02 µg/L. La misurazione dell'NSE si basa su anticorpi monoclonali che si legano alla subunità γ dell'enzima con una concentrazione minima misurabile di 0,3 µg/L. Le proteine ​​S100β e NSE saranno analizzate mediante test immunoluminometrici automatizzati (S100 Elecsys test, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germania; ELSA-NSE, CIS Bio International, Gif-sur-Yvette Cedex, Francia). Saranno prelevati campioni di sangue venoso per ciascun paziente prima dell'intervento (campione basale), 5 minuti dopo il recupero del dispositivo di protezione embolica e 2, 12, 24 e 48 ore dopo la fine della procedura. I campioni saranno lasciati coagulare. Dopo centrifugazione (1800g per 6 minuti) ≤20 minuti dalla raccolta, il siero sarà conservato a -80°C per successive analisi.

Obiettivo: dimostrare una diminuzione del tasso di eventi microembolici fuori tavolo nei pazienti sottoposti a CAS con impianto di stent C-Guard rispetto ai pazienti con impianto di Wallstent, rilevata da DW-MRI, marcatori di danno cerebrale e test neuropsicometrici.

Stima della dimensione del campione: assumendo un errore di tipo I α=0.05, un errore di tipo II β=0.20, quindi una potenza (1-β)=0.80, un tasso di eventi nel gruppo di controllo (Wallstent) di 0,40 (40%), un tasso di eventi nel gruppo di trattamento (C-Guard) di 0,10 (10%), quindi ipotizzando una riduzione del tasso di eventi del 30% nel gruppo di trattamento, il la stima della dimensione del campione per ciascun gruppo di trattamento è 29.

Randomizzazione: verrebbe utilizzata una sequenza di allocazione casuale generata dal computer. Verrà eseguita una randomizzazione bloccata con un rapporto di allocazione 1:1. Verrà utilizzato l'occultamento dell'allocazione. La valutazione/interpretazione cieca post-procedurale della DW-MRI, la valutazione dei livelli di neurobiomarcatori e la somministrazione di MMSE e MOCA saranno effettuate da coloro che valutano i risultati.