Plakkprolaps forebygging Carotisarteriestenting (3PCAS) (3PCAS)

Vitenskapelig bakgrunn og forklaring av begrunnelse: CAS hos utvalgte asymptomatiske pasienter har vist seg å være effektive for å redusere risikoen for carotis-relaterte nevrologiske iskemiske hendelser hos utvalgte pasienter. Det medfører også en ikke neglisjerbar risiko for intra- og postproseduelle (såkalte "off-table") emboliske hendelser som forårsaker kliniske (TIA, hjerneslag, død) og subkliniske (magnetisk resonansavbildning - MR-detekterbare mikroemboliske hjernelesjoner, kognitiv svikt, økning i markører for hjerneskade) sykelighet. CAS-teknikken har gradvis forfinet seg for å minimere risikoen for intraprosedyreemboli, men til tross for den økende bruken av stenter med tett celledesign, eksisterer fortsatt risikoen for plakkprolaps gjennom stentstiverne og for postprosedyreemboli. For å forhindre plakkprolaps er en ny stentdesign blitt utviklet og realisert. Den kombinerer den tradisjonelle åpne-celle-designen med et utvendig PET-nettverk som er i stand til å fange og holde på plass plakkrester så små som 150-180 µm.

Målet med denne positive-kontrollstudien er å analysere og sammenligne frekvensen av off-table subkliniske nevrologiske hendelser i to grupper pasienter som ble sendt til CAS med to forskjellige typer stenter, en stent med nære celler og den nye mesh-dekket. stent, for å verifisere om den nye modellen av stent er effektiv for å forhindre postprosedural carotis plakk emboli.

Metoder

Forsøksdesign: enkeltsenter, overlegenhet, randomisert kontrollert studie som sammenligner resultater mellom to forskjellige carotisstenter hos pasienter påvirket av asymptomatisk ≥70 % halsarteriestenose.

Deltakere:

CAS inklusjonskriterier er: alder over 55 år, tilstedeværelse av en carotisstenose ≥70 % (NASCET evalueringskriterier), uten tidligere nevrologiske symptomer referert i sykehistorien, fravær av en tidligere iskemisk lesjon i hjernen påvist ved diffusjonsvektet (DW) -MR. Pasienter med symptomatiske carotislesjoner, tidligere iskemiske lesjoner påvist ved DW-MRI eller manglende evne til å gi samtykke vil bli ekskludert fra studien.

Eksklusjonskriterier for CAS er: signifikante kontraindikasjoner mot angiografi, anamnese med blødningsforstyrrelser eller intrakraniell aneurisme eller vaskulær misdannelse eller blødning, tilstedeværelse av intraluminal trombe, dårlige inngangspunkter ved femoralarterien, type 2-3 bue, bovin bue, alvorlig aortabue eller ipsilateral ostial felles carotis eller brachiocephalic aterosklerose, alvorlig proksimal felles eller distal intern carotis arterie tortuositet, skarpt vinklet intern carotis arterie, carotis string tegn, perifer forkalkning av carotis plakk, lengde på mållesjonen som krever mer enn én stent.

Kvalifikasjonskriterier for randomisering er: innhentet informert samtykke, overholdelse av studieprotokollen. Pasienter vil bli randomisert til å motta enten carotis Wallstent (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) eller C-Guard carotis stent (Inspire-MD, Tel-Aviv, Israel), en ny mesh-dekket stent med åpne celler.

Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet før påmelding. Innstilling: data vil bli samlet inn og analysert ved vårt Vascular Unit Academic Centre.

Intervensjoner: CAS-intervensjoner vil bli utført med distal embolisk beskyttelsesanordning i alle tilfeller (Filterwire, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) . Wallstent eller C-Guard stent vil alternativt bli brukt for å dekke hele plakkoverflaten.

DW-MR-ytelse: alle pasienter vil bli underkastet preoperativ, umiddelbar postoperativ og 72 timer postoperativ DW-MRI. Sammenligningen mellom umiddelbar postoperativ og 72-timers undersøkelse vil oppdage eventuelle off-table-hendelser. Tilstedeværelse av nylige iskemiske lesjoner ved preoperativ undersøkelse vil bli ansett som et eksklusjonskriterium for å gå inn i studien.

MiniMentalStateExamination (MMSE) Test og MontrealCognitive Assessment (MOCA) Testadministrasjon og tolkning: alle pasienter vil bli underkastet preoperative og 72-timers postoperative MMSE- og MOCA-tester for å bevise effekten av CAS-relaterte mikroemboli på kognitiv ytelse. Forskningsassistenten som er ansvarlig for å utføre testene preoperativt og postoperativt hos alle pasienter er opplært til å administrere og score testene. Nedgradering i den postoperative undersøkelsen, som for eksempel fra normal til en eller annen kognitiv svikt (1 trinn) eller forskjell ≥4 i postoperativ skåre sammenlignet med preoperativ verdi vil anses som signifikant. Ingen psykotrope eller beroligende medisiner vil bli gitt til pasientene før tester utføres.

Påvisning og analyse av serumnivåer av neurospesifikk Enolase (NSE) og S100β: S100-testen måler β-underenheten til protein S100 som definert av tre monoklonale antistoffer med en deteksjonsgrense på 0,02 µg/L. NSE-måling er basert på monoklonale antistoffer som binder seg til γ-subenheten til enzymet med en minimal målbar konsentrasjon på 0,3 µg/L. S100β og NSE proteiner vil bli analysert ved bruk av automatiserte immunoluminometriske analyser (S100 Elecsys test, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Tyskland; ELSA-NSE, CIS Bio International, Gif-sur-Yvette Cedex, Frankrike). Venøse blodprøver vil bli tatt for hver pasient preoperativt (basalprøve), 5 minutter etter uthenting av embolisk beskyttelsesanordning og 2, 12, 24 og 48 timer etter endt prosedyre. Prøver vil få lov til å koagulere. Etter sentrifugering (1800g i 6 minutter) ≤20 minutter fra innsamling, vil serum lagres ved -80°C for senere analyse.

Mål: å demonstrere en reduksjon i frekvensen av mikroemboliske hendelser uten bord hos pasienter som ble sendt til CAS med C-Guard stentimplantasjon sammenlignet med pasienter med Wallstent-implantasjon, oppdaget ved DW-MRI, markører for hjerneskade og nevropsykometriske tester.

Prøvestørrelseestimering: antar en type I-feil α=0,05, en type II-feil β=0,20, så en potens (1-β)=0,80, en hendelsesrate i kontrollgruppen (Wallstent) på 0,40 (40 %), en hendelsesrate i behandlingsgruppen (C-Guard) på 0,10 (10 %), så forutsatt en reduksjon på 30 % i behandlingsgruppen, estimering av prøvestørrelse for hver behandlingsgruppe er 29.

Randomisering: en datamaskingenerert tilfeldig tildelingssekvens vil bli brukt. En blokkert randomisering vil bli utført med et allokeringsforhold 1:1. Tildelingsskjul vil bli benyttet. Blind postproseduell DW-MRI-vurdering/-tolkning, evaluering av nevrobiomarkørnivåer og MMSE- og MOCA-administrasjon vil bli utført av de som vurderer utfall.