Zapobieganie wypadaniu blaszki miażdżycowej Stentowanie tętnicy szyjnej (3PCAS) (3PCAS)

Podstawy naukowe i uzasadnienie: CAS u wybranych bezobjawowych pacjentów okazał się skuteczny w zmniejszaniu ryzyka neurologicznych incydentów niedokrwiennych związanych z tętnicą szyjną u wybranych pacjentów. Niesie również za sobą nie bez znaczenia ryzyko śródzabiegowych i pozabiegowych (tzw. „poza stołem”) zdarzeń zatorowych powodujących kliniczne (TIA, udar mózgu, zgon) i subkliniczne (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego – wykrywalne w MRI mikrozatorowe uszkodzenia mózgu, upośledzenie funkcji poznawczych, wzrost wskaźników uszkodzenia mózgu) zachorowalności. Technika CAS była stopniowo udoskonalana w celu zminimalizowania ryzyka zatorowości śródzabiegowej, ale pomimo coraz częstszego stosowania stentów o zamkniętych komórkach ryzyko wypadnięcia blaszki miażdżycowej przez rozpórki stentu i zatorowości pozabiegowej nadal istnieje. Aby zapobiec wypadaniu blaszki miażdżycowej, opracowano i zrealizowano nowy projekt stentu. Łączy w sobie tradycyjną konstrukcję o otwartych komórkach z zewnętrzną siatką PET, która jest w stanie wychwycić i zatrzymać zanieczyszczenia płytki nazębnej o wielkości zaledwie 150-180 µm.

Celem niniejszego badania kontroli pozytywnej jest analiza i porównanie częstości subklinicznych zdarzeń neurologicznych poza stołem w dwóch grupach pacjentów poddanych CAS z dwoma różnymi rodzajami stentów, stentem o zamkniętych komórkach i nowym stentem pokrytym siatką stent, aby zweryfikować, czy nowy model stentu jest skuteczny w zapobieganiu pozabiegowej zatorowości blaszki miażdżycowej tętnicy szyjnej.

Metody

Projekt badania: jednoośrodkowe, randomizowane badanie o wyższości, porównujące wyniki dwóch różnych stentów szyjnych u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej ≥70%.

Uczestnicy:

Kryteriami włączenia do CAS są: wiek powyżej 55 lat, obecność zwężenia tętnicy szyjnej ≥70% (kryteria oceny NASCET), brak wcześniejszych objawów neurologicznych stwierdzonych w wywiadzie, brak wcześniejszej zmiany niedokrwiennej mózgu wykrytej w skali dyfuzyjnej (DW) -MRI. Pacjenci z objawowymi zmianami w tętnicy szyjnej, wcześniejszymi zmianami niedokrwiennymi wykrytymi w DW-MRI lub niemożnością wyrażenia zgody zostaną wykluczeni z badania.

Kryteriami wykluczającymi CAS są: istotne przeciwwskazania do angiografii, krwawienia w wywiadzie, tętniak wewnątrzczaszkowy lub malformacja naczyniowa lub krwotok, obecność skrzepliny w świetle tętnicy, słabe punkty wejścia w tętnicy udowej, łuk typu 2-3, łuk bydlęcy, ciężki łuk aorty lub miażdżyca ujścia tętnicy szyjnej wspólnej po tej samej stronie lub tętnicy szyjnej ramienno-głowowej, ciężka krętość proksymalnej tętnicy szyjnej wspólnej lub dystalnej tętnicy szyjnej wewnętrznej, ostro zagięta tętnica szyjna wewnętrzna, objaw struny szyjnej, obwodowe zwapnienie blaszek miażdżycowych tętnicy szyjnej, długość docelowej zmiany wymagającej więcej niż jednego stentu.

Kryteria kwalifikujące do randomizacji to: uzyskana świadoma zgoda, zgodność z protokołem badania. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej stent Wallstent do tętnicy szyjnej (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) lub stent do tętnicy szyjnej C-Guard (Inspire-MD, Tel-Aviv, Izrael), nowy stent z otwartymi komórkami pokryty siatką.

Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana przed rejestracją. Otoczenie: dane będą zbierane i analizowane w naszym Centrum Akademickim Oddziału Naczyniowego.

Interwencje: We wszystkich przypadkach interwencje CAS będą wykonywane z użyciem dystalnego urządzenia zabezpieczającego przed zatorami (Filterwire, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). Stent Wallstent lub stent C-Guard będzie alternatywnie używany do pokrycia całej powierzchni płytki nazębnej.

Wykonanie DW-MRI: wszyscy pacjenci zostaną poddani DW-MRI przed operacją, bezpośrednio po operacji i 72 godziny po operacji. Porównanie bezpośrednich badań pooperacyjnych i 72-godzinnych pozwoli wykryć wszelkie zdarzenia poza stołem. Obecność niedawnych zmian niedokrwiennych w badaniu przedoperacyjnym będzie uważana za kryterium wykluczenia z badania.

Test MiniMentalStateExamination (MMSE) i Montrealska ocena poznawcza (MOCA) Administracja i interpretacja testu: wszyscy pacjenci zostaną poddani przedoperacyjnym i 72-godzinnym pooperacyjnym testom MMSE i MOCA w celu udowodnienia wpływu mikrozatorów związanych z CAS na funkcje poznawcze. Asystent naukowy odpowiedzialny za wykonanie badań przed i po operacji u wszystkich pacjentów jest przeszkolony w zakresie przeprowadzania i oceniania testów. Obniżenie oceny w badaniu pooperacyjnym, np. z normalnego do pewnego stopnia upośledzenia funkcji poznawczych (1 stopień) lub różnica ≥4 w ocenie pooperacyjnej w porównaniu z wartością przedoperacyjną, zostanie uznane za istotne. Przed wykonaniem badań pacjentom nie będą podawane żadne leki psychotropowe ani uspokajające.

Wykrywanie i analiza poziomów neurospecyficznej enolazy (NSE) i S100β w surowicy: Test S100 mierzy podjednostkę β białka S100 określoną przez trzy przeciwciała monoklonalne z granicą wykrywalności 0,02 µg/L. Pomiar NSE opiera się na przeciwciałach monoklonalnych, które wiążą się z podjednostką γ enzymu przy minimalnym mierzalnym stężeniu 0,3 µg/L. Białka S100β i NSE będą analizowane przy użyciu automatycznych testów immunoluminometrycznych (test S100 Elecsys, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Niemcy; ELSA-NSE, CIS Bio International, Gif-sur-Yvette Cedex, Francja). Próbki krwi żylnej będą pobierane od każdego pacjenta przed operacją (próbka podstawowa), po 5 minutach od wyjęcia urządzenia przeciwzakrzepowego oraz po 2, 12, 24 i 48 godzinach po zakończeniu zabiegu. Próbki zostaną pozostawione do skrzepnięcia. Po odwirowaniu (1800 g przez 6 minut) ≤20 minut od pobrania surowica będzie przechowywana w temperaturze -80°C do późniejszej analizy.

Cel: wykazanie zmniejszenia częstości incydentów mikrozatorowych poza stołem u pacjentów poddanych CAS z implantacją stentu C-Guard w porównaniu z pacjentami z implantacją Wallstent, wykrytych za pomocą DW-MRI, markerów uszkodzenia mózgu i testów neuropsychometrycznych.

Oszacowanie liczebności próby: przy założeniu błędu I rodzaju α=0,05, błędu II rodzaju β=0,20, czyli potęgi (1-β)=0,80, częstość zdarzeń w grupie kontrolnej (Wallstent) 0,40 (40%), częstość zdarzeń w grupie leczonej (C-Guard) 0,10 (10%), więc zakładając 30% redukcję częstości zdarzeń w grupie leczonej, oszacowanie wielkości próby dla każdej grupy leczenia wynosi 29.

Randomizacja: zastosowana zostałaby wygenerowana komputerowo sekwencja losowego przydziału. Zablokowana randomizacja zostanie przeprowadzona ze stosunkiem alokacji 1:1. Zastosowane zostanie ukrycie alokacji. Ocena/interpretacja DW-MRI po zabiegu, ocena poziomów neurobiomarkerów oraz podawanie MMSE i MOCA zostaną przeprowadzone przez osoby oceniające wyniki.