Implante de Stent na Artéria Carótida para Prevenção de Prolapso de Placa (3PCAS) (3PCAS)

Antecedentes científicos e explicação da justificativa: CAS em pacientes assintomáticos selecionados provou ser eficaz na redução do risco de eventos isquêmicos neurológicos relacionados à carótida em pacientes selecionados. Também acarreta um risco não negligenciável de eventos embólicos intra e pós-procedimento (chamados "fora da mesa") que causam eventos embólicos clínicos (AIT, acidente vascular cerebral, morte) e subclínicos (Ressonância Magnética - lesões cerebrais microembólicas detectáveis ​​por RM, comprometimento cognitivo, aumento de marcadores de lesão cerebral) morbidade. A técnica CAS foi progressivamente refinada para minimizar o risco de embolia intraprocedimento, mas, apesar do uso crescente de stents com design de células fechadas, o risco de prolapso de placa através das hastes do stent e de embolia pós-procedimento ainda existe. A fim de prevenir o prolapso da placa, um novo design de stent foi concebido e realizado. Ele combina o design tradicional de célula aberta com uma malha PET externa capaz de capturar e manter no lugar detritos de placa tão pequenos quanto 150-180µm.

O objetivo do presente estudo de controle positivo é analisar e comparar a taxa de eventos neurológicos subclínicos fora de mesa em dois grupos de pacientes submetidos a CAS com dois tipos diferentes de stents, um stent de células fechadas e o novo stent coberto por malha stent, de modo a verificar se o novo modelo de stent é eficaz na prevenção da embolia da placa carotídea pós-procedimento.

Métodos

Desenho do estudo: estudo controlado randomizado, de superioridade, de centro único, comparando resultados entre dois stents carotídeos diferentes em pacientes afetados por estenose da artéria carótida ≥70% assintomática.

Participantes:

Os critérios de inclusão do CAS são: idade superior a 55 anos, presença de estenose carotídea ≥70% (critérios de avaliação NASCET), sem sintomas neurológicos anteriores referidos na história médica, ausência de lesão cerebral isquêmica anterior detectada na Difusão Ponderada (DW) -MRI. Pacientes com lesões carotídeas sintomáticas, lesões isquêmicas prévias detectadas em DW-MRI ou incapacidade de dar consentimento serão excluídos do estudo.

Os critérios de exclusão para CAS são: contraindicações significativas para angiografia, história de distúrbio hemorrágico ou aneurisma intracraniano ou malformação vascular ou hemorragia, presença de trombo intraluminal, pontos de entrada deficientes na artéria femoral, arco tipo 2-3, arco bovino, arco aórtico grave ou carótida comum ostial ipsilateral ou aterosclerose braquiocefálica, tortuosidade proximal grave da artéria carótida interna comum ou distal, artéria carótida interna fortemente angulada, sinal do cordão carotídeo, calcificação circunferencial da placa carotídea, comprimento da lesão-alvo que requer mais de um stent.

Os critérios de elegibilidade para randomização são: consentimento informado obtido, conformidade com o protocolo do estudo. Os pacientes serão randomizados para receber Wallstent carotídeo (Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA) ou stent carotídeo C-Guard (Inspire-MD, Tel-Aviv, Israel), um novo stent de células abertas coberto por malha.

O consentimento informado por escrito será obtido antes da inscrição. Local: os dados serão recolhidos e analisados ​​no Centro Académico da Unidade Vascular.

Intervenções: As intervenções CAS serão realizadas com dispositivo de proteção embólica distal em todos os casos (Filterwire, Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA). Wallstent ou stent C-Guard serão usados ​​alternativamente para cobrir toda a superfície da placa.

Realização de DW-MRI: todos os pacientes serão submetidos a DW-MRI no pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório de 72 horas. A comparação entre os exames de pós-operatório imediato e de 72 horas detectará qualquer evento fora da tabela. A presença de lesões isquêmicas recentes no pré-operatório será considerada critério de exclusão para ingresso no estudo.

MiniMentalStateExamination (MMSE) Test e MontrealCognitive Assessment (MOCA) Aplicação e interpretação do teste: todos os pacientes serão submetidos aos testes MMSE e MOCA pré-operatórios e pós-operatório de 72 horas para comprovar o efeito dos microembolios relacionados ao CAS no desempenho cognitivo. O assistente de pesquisa responsável pela realização dos testes pré e pós-operatórios em todos os pacientes é treinado para administrar e pontuar os testes. O rebaixamento no exame pós-operatório, como de normal para algum comprometimento cognitivo (1 passo) ou uma diferença ≥4 na pontuação pós-operatória em comparação com o valor pré-operatório, será considerado significativo. Nenhum medicamento psicotrópico ou sedativo será administrado aos pacientes antes da realização dos testes.

Detecção e análise dos níveis séricos de NeuroSpecificEnolase (NSE) e S100β: O teste S100 mede a subunidade β da proteína S100 conforme definido por três anticorpos monoclonais com um limite de detecção de 0,02 µg/L. A medição de NSE é baseada em anticorpos monoclonais que se ligam à subunidade γ da enzima com uma concentração mensurável mínima de 0,3 µg/L. As proteínas S100β e NSE serão analisadas por meio de ensaios imunoluminométricos automatizados (teste S100 Elecsys, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Alemanha; ELSA-NSE, CIS Bio International, Gif-sur-Yvette Cedex, França). Amostras de sangue venoso serão obtidas de cada paciente no pré-operatório (amostra basal), 5 minutos após a retirada do dispositivo de proteção embólica e 2, 12, 24 e 48 horas após o término do procedimento. As amostras poderão coagular. Após centrifugação (1800g por 6 minutos) ≤20 minutos da coleta, o soro será armazenado a -80°C para posterior análise.

Objetivo: demonstrar uma diminuição na taxa de eventos microembólicos fora de mesa em pacientes submetidos a CAS com implante de stent C-Guard em comparação com pacientes com implante de Wallstent, detectado por DW-MRI, marcadores de lesão cerebral e testes neuropsicométricos.

Estimativa do tamanho da amostra: assumindo um erro tipo I α=0,05, um erro tipo II β=0,20, então uma potência (1-β)=0,80, uma taxa de eventos no grupo de controle (Wallstent) de 0,40 (40%), uma taxa de eventos no grupo de tratamento (C-Guard) de 0,10 (10%), assumindo assim uma redução de 30% na taxa de eventos no grupo de tratamento, o estimativa do tamanho da amostra para cada grupo de tratamento é 29.

Randomização: seria usada uma sequência de alocação aleatória gerada por computador. Uma randomização bloqueada será realizada com uma taxa de alocação de 1:1. A ocultação de alocação será usada. A avaliação/interpretação cega pós-procedimento de DW-MRI, a avaliação dos níveis de neurobiomarcadores e a administração de MMSE e MOCA serão feitas por aqueles que avaliam os resultados.