Prevence prolapsu plaku Stenting karotid (3PCAS) (3PCAS)

Vědecké pozadí a vysvětlení zdůvodnění: CAS u vybraných asymptomatických pacientů se ukázal jako účinný při snižování rizika neurologických ischemických příhod souvisejících s karotidou u vybraných pacientů. Nese s sebou také nezanedbatelné riziko intraprocedurálních a postprocedurálních (tzv. „off-table“) embolických příhod způsobujících klinické (TIA, mrtvice, smrt) a subklinické (magnetická rezonance – MRI detekovatelné mikroembolické mozkové léze, kognitivní poruchy, zvýšení markerů poranění mozku) nemocnost. Technika CAS se postupně zdokonalovala, aby se minimalizovalo riziko intraprocedurální embolie, ale navzdory rostoucímu používání stentů s uzavřenými buňkami stále existuje riziko prolapsu plaku přes výztuhy stentu a postprocedurální embolie. Aby se zabránilo prolapsu plaku, byl navržen a realizován nový design stentu. Kombinuje tradiční design otevřených buněk s vnější PET síťkou, která je schopna zachytit a udržet na místě zbytky plaku o velikosti 150-180 µm.

Cílem této pozitivní kontrolní studie je analyzovat a porovnat četnost off-table subklinických neurologických příhod u dvou skupin pacientů podrobených CAS se dvěma různými druhy stentů, stentem s uzavřenými buňkami a novým pokrytým síťkou. stentu, aby se ověřilo, zda je nový model stentu účinný v prevenci postprocedurální karotické plakové embolie.

Metody

Uspořádání studie: jednocentrická, nadřazená, randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající výsledky mezi dvěma různými karotidovými stenty u pacientů postižených asymptomatickou ≥70% stenózou karotidové tepny.

Účastníci:

Kritéria pro zařazení do CAS jsou: věk více než 55 let, přítomnost karotidové stenózy ≥70 % (hodnotící kritéria NASCET), bez předchozích neurologických příznaků uvedených v anamnéze, nepřítomnost předchozí mozkové ischemické léze zjištěné při Diffusion Weighted (DW) -MRI. Pacienti se symptomatickými karotidovými lézemi, předchozími ischemickými lézemi zjištěnými na DW-MRI nebo neschopností dát souhlas budou ze studie vyloučeni.

Vylučovací kritéria pro CAS jsou: významné kontraindikace k angiografii, anamnéza krvácivé poruchy nebo intrakraniální aneuryzma nebo cévní malformace nebo krvácení, přítomnost intraluminálního trombu, špatné vstupní body na femorální tepně, oblouk typu 2-3, bovinní oblouk, těžký oblouk aorty nebo ipsilaterální ostiální společná karotická nebo brachiocefalická ateroskleróza, těžká tortuozita proximální společné nebo distální arteria carotis interna, ostře zaúhlená arteria carotis interna, znak karotického řetězce, cirkumferenční kalcifikace karotického plátu, délka cílové léze vyžadující více než jeden stent.

Kritéria způsobilosti pro randomizaci jsou: získaný informovaný souhlas, soulad s protokolem studie. Pacienti budou randomizováni tak, aby dostali buď karotidový Wallstent (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) nebo karotidový stent C-Guard (Inspire-MD, Tel-Aviv, Izrael), nový stent s otevřenými buňkami pokrytý síťkou.

Před registrací bude získán písemný informovaný souhlas. Nastavení: data budou shromažďována a analyzována v našem Akademickém centru cévních jednotek.

Intervence: Intervence CAS budou ve všech případech prováděny s distálním embolizačním ochranným zařízením (Filterwire, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). K pokrytí celého povrchu plaku bude alternativně použit stent Wallstent nebo C-Guard.

Výkon DW-MRI: všichni pacienti budou podrobeni předoperační, bezprostředně pooperační a 72 hodin po operaci DW-MRI. Porovnání mezi okamžitými pooperačními a 72hodinovými vyšetřeními odhalí všechny události mimo stůl. Přítomnost nedávných ischemických lézí při předoperačním vyšetření bude považována za vylučovací kritérium pro vstup do studie.

Test MiniMentalStateExamination (MMSE) a MontrealCognitive Assessment (MOCA) Podávání a interpretace testu: všichni pacienti budou podrobeni předoperačním a 72hodinovým pooperačním testům MMSE a MOCA, aby se prokázal účinek mikroembolií souvisejících s CAS na kognitivní výkon. Výzkumný asistent odpovědný za provádění testů před operací a po operaci u všech pacientů je vyškolen k administraci a hodnocení testů. Za významné bude považováno snížení pooperačního vyšetření, např. z normálního na určitou kognitivní poruchu (1 krok) nebo rozdíl ≥4 v pooperačním skóre ve srovnání s předoperační hodnotou. Před provedením testů nebudou pacientům podávány žádné psychotropní nebo sedativní léky.

Detekce a analýza hladin NeuroSpecificEnolase (NSE) a S100β v séru: Test S100 měří β-podjednotku proteinu S100, jak je definována třemi monoklonálními protilátkami s detekčním limitem 0,02 µg/l. Měření NSE je založeno na monoklonálních protilátkách, které se vážou na γ-podjednotku enzymu s minimální měřitelnou koncentrací 0,3 µg/l. Proteiny S100β a NSE budou analyzovány pomocí automatizovaných imunoluminometrických testů (test S100 Elecsys, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Německo; ELSA-NSE, CIS Bio International, Gif-sur-Yvette Cedex, Francie). Vzorky žilní krve budou odebrány každému pacientovi předoperačně (bazální vzorek), 5 minut po odebrání ochranného zařízení proti embolii a 2, 12, 24 a 48 hodin po ukončení výkonu. Vzorky se nechají srazit. Po centrifugaci (1800 g po dobu 6 minut) ≤ 20 minut od odběru bude sérum uloženo při -80 °C pro pozdější analýzu.

Cíl: prokázat snížení frekvence off-table mikroembolických příhod u pacientů podrobených CAS s implantací stentu C-Guard ve srovnání s pacienty s implantací Wallstentu, detekovaných pomocí DW-MRI, markerů poranění mozku a neuropsychometrických testů.

Odhad velikosti vzorku: za předpokladu chyby typu I α=0,05, chyby typu II β=0,20, takže mocnina (1-β)=0,80, četnost příhod v kontrolní (Wallstent) skupině 0,40 (40 %), četnost příhod v léčené (C-Guard) skupině 0,10 (10 %), takže za předpokladu 30% snížení četnosti příhod v léčené skupině odhad velikosti vzorku pro každou léčebnou skupinu je 29.

Randomizace: byla by použita počítačově generovaná náhodná alokační sekvence. Blokovaná randomizace bude provedena s alokačním poměrem 1:1. Využije se zatajování alokace. Slepé postprocedurální hodnocení/interpretace DW-MRI, hodnocení hladin neurobiomarkerů a podávání MMSE a MOCA provedou ti, kteří hodnotí výsledky.