Entraînement robotique à la marche dans les lésions médullaires

Une lésion de la moelle épinière (SCI) est la perturbation des voies nerveuses qui relient le cerveau au reste du corps, provoquant l'arrêt de leurs fonctions motrices, sensorielles et végétatives. Il est considéré comme l'une des conditions cliniques les plus dévastatrices affectant la fonctionnalité et l'indépendance de l'individu.

L'Organisation mondiale de la santé estime une incidence globale annuelle de 40 à 80 nouveaux cas par million, ce qui équivaut à 250 000 à 500 000 personnes atteintes de lésions de la moelle épinière chaque année. Les conséquences de la SCI altèrent considérablement la capacité du patient à effectuer les activités de la vie quotidienne et sa qualité de vie globale. La diminution de la mobilité est le principal élément qui affecte la satisfaction et la qualité de vie inférieures. L'amélioration de la mobilité ou la capacité de se déplacer de manière économe en énergie améliore la qualité de vie des patients atteints de LM.

La récupération de la fonction de marche est considérée comme d'une grande importance tant par les patients que par les médecins. Le facteur pronostique le plus pertinent pour la récupération fonctionnelle chez les patients blessés médullaires est l'état neurologique au moment du premier examen, compte tenu du niveau neurologique et de la gravité de la lésion selon l'échelle de déficience de l'American Spinal Injury Association (AIS).

Selon Scivoletto, parmi les patients atteints de l'échelle A de déficience de l'American Spinal Injury Association (ASIA), avec lésion thoracique et lombaire, seuls 6,4 % atteignent la marche fonctionnelle. Les patients ASIA B ont un taux global de marche de 23,5 %, ASIA C 51,4 % et ASIA D ont un pronostic de récupération de la marche entre 80 et 100 % (88,9 %).

Dans une autre étude, Dobkin[8] a rapporté que 35 % des individus classés AIS B, 92 % des sujets AIS C et tous les sujets AIS D ont récupéré la capacité de marcher après une intervention d'entraînement à la marche avec mise en charge partielle pendant une période de 8 semaines. Cependant, de tous les patients atteints de lésions médullaires, peu retrouvent une capacité de marche fonctionnelle, en raison d'une faible vitesse, d'une diminution de la longueur des pas, de la cadence et des changements de rythme et de coordination.

En fait, les lésions de la moelle épinière entraînent souvent des changements dans les habitudes de marche, qui sont associés à des changements posturaux liés à une mauvaise capacité de transfert de poids corporel, à des altérations de l'équilibre et de l'équilibre. D'autres facteurs importants dans le processus de récupération de la marche comprennent : le manque de coordination et le développement de la propulsion, la perte sensorielle et les réflexes spinaux hyperactifs. Ces déficiences sont suffisamment graves pour retarder le processus de réadaptation à la station debout et à la marche.

Certaines des anomalies de la marche les plus importantes chez les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière sont : l'incapacité de se tenir debout sans assistance, le mouvement volontaire des articulations telles que la hanche, le genou et la cheville, l'hyperextension du genou, l'incapacité de bouger les jambes sans faire de mécanismes de compensation, pied traînant, changements dans le transfert de poids pendant la marche, manque de coordination, transition entre les phases de la marche et chutes.

C'est la raison pour laquelle de nombreux programmes d'entraînement à la marche ont été évalués. Les modalités actuelles de l'entraînement à la marche prétendent activer le centre locomoteur du générateur de schéma central par des stimuli de marche répétitifs, permettant à la plasticité du système nerveux central de créer de nouvelles voies et connexions neuronales dans la moelle épinière, rendant possible la récupération de la marche chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière . Les preuves sont en faveur de deux modalités d'entraînement à la marche : le tapis roulant avec support partiel du poids et la marche assistée par robot. Ces modalités d'entraînement améliorent les paramètres et la fonctionnalité de la marche par rapport à la physiothérapie conventionnelle, comme le montre la revue systématique de Morawietz et Moffat dans laquelle différents programmes d'entraînement à la marche chez des patients atteints de SCI AIS C et D d'étiologie diverse d'évolution chronique et aiguë et tout niveau neurologique sont comparés.

Bien que l'utilisation d'un tapis roulant, d'une mise en charge partielle et d'orthèses robotisées soit essentielle dans l'entraînement à la locomotion chez les patients blessés médullaires, peu de publications ont été publiées sur les progrès de l'entraînement, la prise de décision clinique et l'évaluation des progrès.[16] La plupart des études sur le sujet ne fournissent que des critères très généraux pour optimiser le traitement (modification de l'appui du poids corporel et de la vitesse d'entraînement), fournissant des preuves insuffisantes pour guider la progression de l'entraînement sur des paramètres tels que la fréquence d'entraînement, la vitesse et la durée optimale du traitement.

Par conséquent, il est important de développer des études qui testent des stratégies d'entraînement qui aident à clarifier les problèmes liés à la quantité, l'intensité, la fréquence et la progression de l'entraînement afin d'obtenir la récupération maximale de la marche pour les personnes atteintes de SCI. Par conséquent, déterminer et comparer l'effet de différents programmes d'entraînement à la marche orientera le développement de programmes d'entraînement plus efficaces.

OBJECTIF

Déterminer les effets sur la marche de différents programmes d'entraînement à la marche à l'aide d'une orthèse de marche robotique chez les personnes atteintes d'une lésion médullaire chronique incomplète (AIS C/D).

Objectifs spécifiques

1. Évaluer les changements dans la fonctionnalité de la marche et les paramètres spatio-temporels de la marche, l'indépendance fonctionnelle, la force musculaire des membres inférieurs, la spasticité et l'amplitude articulaire des individus selon différents programmes de progression.
2. Déterminer à court terme (immédiatement après le programme d'entraînement), à moyen terme (6 mois) et à long terme (1 an) l'effet sur la fonctionnalité de la marche des individus, les paramètres spatio-temporels de la marche et l'indépendance fonctionnelle obtenus avec différents programmes d'entraînement à la marche.
3. Comparer l'effet de deux programmes différents d'entraînement à la marche à l'aide d'une orthèse de marche robotique.

MÉTHODES

7.1.- Conception de l'étude : Essai clinique randomisé à l'aveugle de l'observateur.

7.2.- Sujets : sujets des services hospitaliers et ambulatoires du département de réadaptation neurologique de l'Institut national de réadaptation avec SCI AIS C et D, avec au moins 6 mois depuis la blessure et capables de marcher avec ou sans aides à la marche.

Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été calculée sur la base de l'amélioration de la vitesse de marche rapportée par des études publiées antérieures utilisant le programme Epidat 4.

Il a été calculé qu'il faut 23 patients pour détecter une différence entre les moyennes de 32,3 cm/s, tel que rapporté par Wirz, avec un écart type de 37,5 cm/s, une puissance de 80 % et un niveau de confiance de 95 %. d'autre part, Hornby a rapporté une différence entre les moyennes de 0,36 m/s avec un écart type de 0,14 m/s, ce qui se traduit sur une taille d'échantillon de 4 sujets par groupe.

En raison de ces différences, un essai initial sera effectué avec une taille d'échantillon initiale de 4 sujets par groupe et un nouveau calcul de puissance de l'étude sera effectué afin de déterminer la commodité de la taille de l'échantillon ou la nécessité d'un échantillon plus grand.

RANDOMISATION La randomisation sera effectuée par un système de randomisation numérique avec bruit atmosphérique, disponible sur random.org. L'attribution sera faite par une personne non incluse dans le protocole.

Procédure

Les patients externes qui assistent le Service des lésions médullaires de l'"Instituto Nacional de Rehabilitación" seront répartis au hasard dans deux groupes différents. Les groupes sont définis comme suit :

A. Groupe témoin, avec 30 séances d'entraînement en orthèse robotique d'une durée de 30 minutes pendant 6 semaines.

B. Groupe témoin, avec 30 séances d'entraînement en orthèse robotique d'une durée de 60 minutes pendant 6 semaines.

Analyse statistique proposée

Des statistiques descriptives seront réalisées avec des mesures de tendance centrale pour les variables quantitatives et des proportions pour les variables qualitatives. Afin d'analyser les différences entre les groupes, une analyse de covariance sera effectuée. Nous considérerons les résultats comme statistiquement significatifs lorsque p<0,05.