Treinamento de marcha robótica em lesões da medula espinhal

A lesão medular (LM) é o rompimento das vias nervosas que conectam o cérebro ao resto do corpo, causando a cessação de suas funções motoras, sensoriais e vegetativas. É considerada uma das condições clínicas mais devastadoras que afetam a funcionalidade e a independência do indivíduo.

A Organização Mundial da Saúde estima uma incidência geral anual de 40 a 80 novos casos por milhão, equivalente a 250.000 a 500.000 indivíduos com lesão medular a cada ano. As consequências da LM prejudicam significativamente a capacidade do paciente para realizar as atividades de vida diária e sua qualidade de vida geral. A diminuição da mobilidade é o principal elemento que afeta a menor satisfação e qualidade de vida. A melhoria da mobilidade ou a capacidade de se mover de forma energeticamente eficiente melhora a qualidade de vida em pacientes com LM.

A recuperação da função de marcha é considerada de grande relevância tanto por pacientes quanto por médicos. O fator prognóstico mais relevante para a recuperação funcional em pacientes com LM é o estado neurológico no momento do primeiro exame, considerando o nível neurológico e a gravidade da lesão de acordo com a escala de comprometimento da American Spinal Injury Association (AIS).

Segundo Scivoletto, dos pacientes com comprometimento da escala A da American Spinal Injury Association (ASIA), com lesão torácica e lombar, apenas 6,4% atingem a marcha funcional. Em pacientes com ASIA B, tem uma taxa geral de deambulação de 23,5%, ASIA C tem 51,4% e os pacientes com ASIA D têm um prognóstico de recuperação da marcha entre 80-100% (88,9%).

Em outro estudo, Dobkin [8] relatou que 35% dos indivíduos classificados como AIS B, 92% dos indivíduos AIS C e todos os indivíduos AIS D recuperaram a capacidade de andar após intervenção de treinamento de marcha com carga parcial por um período de 8 semanas. No entanto, de todos os pacientes com lesão medular, poucos recuperam a capacidade funcional da marcha, devido à baixa velocidade, diminuição do comprimento do passo, cadência e alterações no ritmo e na coordenação.

De fato, a lesão medular frequentemente leva a alterações nos padrões de caminhada, que estão associadas a alterações posturais relacionadas à baixa capacidade de transferência de peso corporal, alterações no equilíbrio e no equilíbrio. Outros fatores importantes no processo de recuperação da marcha incluem: falta de coordenação e desenvolvimento da propulsão, perda sensorial e reflexos espinhais hiperativos. Essas deficiências são graves o suficiente para atrasar o processo de reabilitação da postura e marcha.

Algumas das alterações mais importantes da marcha em indivíduos que sofrem lesões da medula espinhal são: a incapacidade de ficar em pé sem ajuda, o movimento voluntário de articulações como quadril, joelho e tornozelo, hiperextensão do joelho, incapacidade de mover as pernas sem fazer mecanismos de compensação, arrastamento do pé, alterações na transferência de peso durante a marcha, falta de coordenação, transição entre as fases da marcha e quedas.

Essa é a razão pela qual muitos programas de treinamento de marcha foram avaliados. As modalidades atuais de treino de marcha, pretendem ativar o centro locomotor do gerador de padrão central por estímulos repetitivos da marcha, permitindo que a plasticidade do sistema nervoso central crie novas vias neurais e conexões na medula espinhal, possibilitando a recuperação da marcha em pacientes com lesão medular . As evidências favorecem duas modalidades de treinamento de marcha: a esteira com suporte parcial de peso e a marcha assistida por robótica. Essas modalidades de treinamento proporcionam uma melhora nos parâmetros de marcha e funcionalidade quando comparadas à fisioterapia convencional, conforme demonstrado na revisão sistemática de Morawietz e Moffat em que diferentes programas de treinamento de marcha em pacientes com LM AIS C e D de diversas etiologias de evolução crônica e aguda e qualquer nível neurológico são comparados.

Embora o uso de esteira , sustentação de peso parcial e órteses robóticas sejam essenciais no treinamento da locomoção em pacientes com LM , pouco foi publicado sobre o progresso do treinamento, tomada de decisão clínica e avaliação do progresso.[16] A maioria dos estudos sobre o assunto fornece apenas critérios muito gerais para otimizar o tratamento (modificando o suporte de peso corporal e o treinamento de velocidade), fornecendo evidências insuficientes para orientar a progressão do treinamento em parâmetros como frequência de treinamento, velocidade e duração ideal do tratamento.

Diante disso, é importante o desenvolvimento de estudos que testem estratégias de treinamento que ajudem a esclarecer questões relacionadas à quantidade, intensidade, frequência e progressão do treinamento, a fim de obter a máxima recuperação da marcha de indivíduos com LM. Assim, determinar e comparar o efeito de diferentes programas de treinamento de marcha orientará o desenvolvimento de programas de treinamento mais eficazes.

OBJETIVO

Determinar os efeitos na marcha de diferentes programas de treinamento de marcha usando uma órtese robótica de marcha em indivíduos com LM incompleta crônica (AIS C/D).

Objetivos específicos

1. Avaliar alterações na funcionalidade da marcha e parâmetros espaço-temporais da marcha, independência funcional, força muscular de membros inferiores, espasticidade e amplitude de movimento articular de indivíduos de acordo com diferentes programas de progressão.
2. Determinar o efeito de curto prazo (imediatamente após o programa de treinamento), médio prazo (6 meses) e longo prazo (1 ano) na funcionalidade da marcha de indivíduos, parâmetros espaço-temporais da marcha e independência funcional obtida com diferentes programas de treinamento de marcha.
3. Comparar o efeito de dois programas diferentes de treinamento de marcha usando uma órtese de marcha robótica.

MÉTODOS

7.1.- Desenho do Estudo: Ensaio Clínico Randomizado cego para o observador.

7.2.- Sujeitos: Indivíduos dos serviços de internamento e ambulatório do Departamento de Reabilitação Neurológica do Instituto Nacional de Reabilitação com SCI AIS C e D, com pelo menos 6 meses desde a lesão e capazes de deambular com ou sem auxiliares de marcha.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com base na melhora da velocidade da marcha relatada por estudos anteriores publicados usando o programa Epidat 4.

Calculou-se que são necessários 23 pacientes para detectar uma diferença entre as médias de 32,3 cm/s, conforme relatado por Wirz , com desvio padrão de 37,5 cm/s, poder de 80% e nível de confiança de 95% On por outro lado, Hornby relatou uma diferença entre as médias de 0,36 m/s com um desvio padrão de 0,14 m/s, o que resulta em um tamanho amostral de 4 sujeitos por grupo.

Devido a essas diferenças, uma trilha inicial será realizada com um tamanho amostral inicial de 4 sujeitos por grupo e um novo cálculo de poder do estudo será feito para determinar conveniência de tamanho amostral ou necessidade de uma amostra maior.

RANDOMIZAÇÃO A randomização será realizada por um sistema digital de randomização com ruído atmosférico, disponível em random.org. A alocação será feita por uma pessoa não incluída no protocolo.

Processo

Os pacientes ambulatoriais que atendem ao Serviço de Lesões Medulares do "Instituto Nacional de Reabilitação" serão distribuídos aleatoriamente em dois grupos diferentes. Os grupos são definidos da seguinte forma:

A. Grupo controle, com 30 sessões de treinamento em órtese robótica com duração de 30 minutos durante 6 semanas.

B. Grupo controle, com 30 sessões de treinamento em órtese robótica com duração de 60 minutos durante 6 semanas.

Análise estatística proposta

Será realizada estatística descritiva com medidas de tendência central para variáveis ​​quantitativas e proporções para variáveis ​​qualitativas. A fim de analisar as diferenças entre os grupos, a análise de covariância será realizada. Consideraremos os resultados como estatisticamente significativos quando p<0,05.