Entrenamiento de marcha robótica en lesiones de la médula espinal

Una lesión de la médula espinal (LME) es la interrupción de las vías nerviosas que conectan el cerebro con el resto del cuerpo, provocando el cese de sus funciones motoras, sensoriales y vegetativas. Se considera una de las condiciones clínicas más devastadoras que afectan la funcionalidad e independencia del individuo.

La Organización Mundial de la Salud estima una incidencia global anual de 40-80 nuevos casos por millón, equivalente a 250 000 a 500 000 personas con lesión de la médula espinal cada año. Las consecuencias de la LME, deterioran significativamente la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria y su calidad de vida en general. La disminución de la movilidad es el principal elemento que afecta la menor satisfacción y calidad de vida. La mejora de la movilidad o la capacidad de moverse de manera energéticamente eficiente mejora la calidad de vida de los pacientes con LME.

La recuperación de la función de la marcha es considerada de gran relevancia tanto por pacientes como por médicos. El factor pronóstico más relevante para la recuperación funcional en pacientes con LME es el estado neurológico en el momento del primer examen, considerando el nivel neurológico y la gravedad de la lesión según la escala de deterioro de la American Spinal Injury Association (AIS).

Según Scivoletto, de los pacientes con afectación de la escala A de la American Spinal Injury Association (ASIA), con lesión torácica y lumbar, solo el 6,4% logra la marcha funcional. Los pacientes con ASIA B tienen una tasa global de deambulación del 23,5%, los pacientes con ASIA C tienen un 51,4% y los pacientes con ASIA D tienen un pronóstico de recuperación de la marcha entre el 80-100% (88,9%).

En otro estudio, Dobkin[8] informó que el 35 % de los individuos clasificados como AIS B, el 92 % de los sujetos AIS C y todos los sujetos AIS D recuperaron la capacidad de caminar después de una intervención de entrenamiento de la marcha con carga parcial de peso durante un período de 8 semanas. Sin embargo, de todos los pacientes con lesión medular, pocos recuperan una capacidad de marcha funcional, debido a la baja velocidad, la disminución de la longitud del paso, la cadencia y los cambios en el ritmo y la coordinación.

De hecho, la lesión de la médula espinal a menudo conduce a cambios en los patrones de marcha, que se asocian con cambios posturales relacionados con una mala capacidad para transferir el peso corporal, alteraciones en el equilibrio y el equilibrio. Otros factores importantes en el proceso de recuperación de la marcha incluyen: falta de coordinación y desarrollo de propulsión, pérdida sensorial y reflejos espinales hiperactivos. Estas deficiencias son lo suficientemente graves como para retrasar el proceso de rehabilitación de la bipedestación y la marcha.

Algunas de las anomalías de la marcha más importantes en las personas que sufren lesiones medulares son: la incapacidad para mantenerse de pie sin ayuda, el movimiento voluntario de articulaciones como cadera cadera, rodilla y tobillo, hiperextensión de rodilla, incapacidad para mover las piernas sin hacer mecanismos de compensación, arrastre de pies, cambios en la transferencia de peso durante la marcha, falta de coordinación, transición entre fases de la marcha y caídas.

Esa es la razón por la que se han evaluado muchos programas de entrenamiento de la marcha. Las modalidades actuales de entrenamiento de la marcha pretenden activar el centro locomotor del generador de patrones central mediante estímulos repetitivos de la marcha, permitiendo que la plasticidad del sistema nervioso central cree nuevas vías y conexiones neuronales en la médula espinal, haciendo posible la recuperación de la marcha en pacientes con lesión medular. . La evidencia favorece dos modalidades de entrenamiento de la marcha: la cinta rodante con soporte de peso parcial y la marcha asistida por robot. Estas modalidades de entrenamiento proporcionan una mejora en los parámetros de la marcha y la funcionalidad en comparación con la fisioterapia convencional, como se muestra en la revisión sistemática de Morawietz y Moffat en la que se analizan diferentes programas de entrenamiento de la marcha en pacientes con LME AIS C y D de diversa etiología de evolución crónica y aguda. y cualquier nivel neurológico se comparan.

Aunque el uso de cinta rodante , la carga parcial de peso y las ortesis robóticas son esenciales en el entrenamiento de la locomoción en pacientes con SCI , se ha publicado poco sobre el progreso del entrenamiento, la toma de decisiones clínicas y la evaluación del progreso.[16] La mayoría de los estudios sobre el tema aportan solo criterios muy generales para optimizar el tratamiento (modificando el soporte del peso corporal y el entrenamiento de la velocidad), aportando evidencia insuficiente para guiar la progresión del entrenamiento en parámetros como la frecuencia del entrenamiento, la velocidad y la duración óptima del tratamiento.

Como resultado, es importante desarrollar estudios que prueben estrategias de entrenamiento que ayuden a aclarar cuestiones relacionadas con la cantidad, intensidad, frecuencia y progresión del entrenamiento para lograr la máxima recuperación de la marcha de las personas con SCI. En consecuencia, determinar y comparar el efecto de diferentes programas de entrenamiento de la marcha orientará el desarrollo de programas de entrenamiento más efectivos.

OBJETIVO

Determinar los efectos sobre la marcha de diferentes programas de entrenamiento de la marcha utilizando una órtesis de marcha robótica en personas con SCI crónica incompleta (AIS C/D).

Objetivos específicos

1. Evaluar los cambios en la funcionalidad de la marcha y los parámetros espaciotemporales de la marcha, la independencia funcional, la fuerza muscular de los miembros inferiores, la espasticidad y el rango de movimiento articular de los individuos según diferentes programas de progresión.
2. Determinar el efecto a corto plazo (inmediatamente posterior al programa de entrenamiento), mediano plazo (6 meses) y largo plazo (1 año) sobre la funcionalidad de la marcha de los individuos, los parámetros espaciotemporales de la marcha y la independencia funcional obtenida con diferentes programas de entrenamiento de la marcha.
3. Comparar el efecto de dos programas diferentes de entrenamiento de la marcha con una órtesis de marcha robótica.

MÉTODOS

7.1.- Diseño del estudio: ensayo clínico aleatorizado cegado al observador.

7.2.- Sujetos: Sujetos de servicios de pacientes hospitalizados y ambulatorios dentro del Departamento de Rehabilitación Neurológica del Instituto Nacional de Rehabilitación con SCI AIS C y D, con al menos 6 meses desde la lesión y capaces de caminar con o sin ayudas para caminar.

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calculó en función de la mejora en la velocidad de la marcha informada por estudios publicados anteriormente utilizando el programa Epidat 4.

Se calculó que se requieren 23 pacientes para detectar una diferencia entre medias de 32,3 cm/s, según lo informado por Wirz , con una desviación estándar de 37,5 cm/s, una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%. Hornby, por su parte, reportó una diferencia entre medias de 0,36 m/s con una desviación estándar de 0,14 m/s, lo que resulta en un tamaño de muestra de 4 sujetos por grupo.

Debido a estas diferencias, se realizará un seguimiento inicial con un tamaño de muestra inicial de 4 sujetos por grupo y se realizará un nuevo cálculo de potencia del estudio para determinar la conveniencia del tamaño de muestra o la necesidad de una muestra mayor.

ALEATORIZACIÓN La aleatorización se realizará mediante un sistema de aleatorización digital con ruido atmosférico, disponible en random.org. La asignación será realizada por una persona no incluida en el protocolo.

Proceder

Los pacientes ambulatorios que asisten al Servicio de Lesionados Medulares del Instituto Nacional de Rehabilitación serán asignados aleatoriamente a dos grupos diferentes. Los grupos se definen de la siguiente manera:

A. Grupo control, con 30 sesiones de entrenamiento en órtesis robótica con duración de 30 minutos durante 6 semanas.

B. Grupo control, con 30 sesiones de entrenamiento en órtesis robótica con duración de 60 minutos durante 6 semanas.

Análisis estadístico propuesto

Se realizará estadística descriptiva con medidas de tendencia central para variables cuantitativas y proporciones para variables cualitativas. Para analizar las diferencias entre los grupos, se realizará un análisis de covarianza. Consideraremos resultados estadísticamente significativos cuando p<0,05.