Échographie de réanimation africaine chez les adultes gravement malades (AFRICA)

Méthodes :

Le protocole de formation et l'étude pilote ont été développés grâce à un effort de collaboration impliquant des médecins urgentistes de l'Université du Michigan (UM) et du KATH. Certains médecins résidents (environ 1/3 des médecins résidents en médecine d'urgence) à KATH participeront à un cours pratique d'échographie d'une semaine axé sur la consolidation de leurs compétences préexistantes en échographie, en mettant l'accent sur les protocoles RUSH et BLUE pour l'évaluation de patients gravement malades. Les médecins résidents seront formés, car les médecins traitants ne sont pas systématiquement présents lors de la majorité des évaluations des patients.

Le protocole RUSH (Rapid Ultrasound in SHock) a été décrit pour la première fois dans une publication en 2010 et est depuis devenu largement utilisé dans tout le pays pour aider à identifier la cause du choc chez un patient. Il s'agit d'un protocole d'échographie en trois étapes, évaluant d'abord "la pompe" ou le cœur, deuxièmement "le réservoir" ou l'état du volume intravasculaire, et troisièmement "les tuyaux" ou les grosses artères et veines. Les résultats échographiques de l'examen sont ensuite comparés à ceux généralement observés en cas de choc hypovolémique, de choc cardiogénique, de choc obstructif et de choc distributif (1). Le protocole BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) a été initialement publié en 2008 comme un outil rapide pour déterminer le diagnostic en cas d'insuffisance respiratoire aiguë. Basé sur les résultats de l'échographie, ce protocole de numérisation fournit des profils spécifiques pour six causes principales de détresse respiratoire aiguë, d'œdème pulmonaire, d'embolie pulmonaire, de pneumonie, de maladie pulmonaire obstructive chronique, d'asthme et de pneumothorax (2).

Comme la plupart des médecins urgentistes du KATH ont déjà exprimé leur intérêt à suivre cette formation, nous proposerons une formation à tous les médecins de trois cohortes différentes, 1/3 initialement, 1/3 à mi-parcours de l'étude et 1/3 à la fin. . Les médecins du groupe de formation initiale seront choisis en fonction de leur disponibilité et de leur horaire de travail. Les participants passeront un test avant de commencer la formation et également à la fin. Ils devront également passer un ECOS (examen clinique objectif structuré) à la fin de la semaine. Une semaine sera allouée à la formation en échographie, pour permettre aux médecins de participer et de mettre en pratique leurs nouvelles compétences. Ces résidents sélectionnés constitueront la cohorte de médecins formés par la CPUS.

L'étude pilote sera menée sur une période de quatre mois au service des urgences du KATH. Tous les patients se présentant à l'urgence seront sélectionnés pour les critères d'inclusion de l'étude tels que définis ci-dessous par une infirmière de triage, et un consentement éclairé sera obtenu par les assistants de recherche chez tous les patients jugés compétents.

Tous les patients recevront immédiatement les soins habituels et coutumiers, y compris l'examen physique, l'accès intraveineux, la surveillance cardiaque continue et l'oxygène supplémentaire. Suite à l'évaluation initiale, le médecin traitant sera invité à choisir le diagnostic le plus probable à partir d'une liste de contrôle fournie. Toutes les listes de contrôle ont été conçues spécifiquement à des fins de recherche dans cette étude et les informations documentées sur les listes de contrôle seront utilisées dans la prise de décision clinique. Les informations contenues dans les listes de contrôle sont basées sur les protocoles RUSH et BLUE bien validés et seront utilisées strictement dans le cadre de ces protocoles uniquement. Les médecins remplissant les listes de contrôle feront partie de l'équipe d'étude du KATH. Lorsqu'un patient répond aux critères d'inclusion et que son médecin traitant a reçu une formation CPUS, le patient recevra un examen CPUS en plus des soins standard. En plus de l'examen CPUS, tout autre examen échographique jugé nécessaire pour les soins cliniques aura lieu comme ils le font normalement dans le cadre des normes de soins habituelles. L'échographie ne sera refusée à aucun patient dans le cadre de ses soins cliniques. Aucun aspect de l'étude menée avant l'inscription n'aura d'impact sur les soins ou la conception de l'étude.

Les patients du groupe CPUS recevront une imagerie conformément aux protocoles normalisés RUSH et BLUE et les résultats seront documentés sur une deuxième liste de contrôle. Les médecins urgentistes formés en CPUS effectueront les examens échographiques, après quoi ils choisiront à nouveau le diagnostic le plus probable à partir de la même liste de contrôle initiale. Les diagnostics pré-échographique et post-échographique seront enregistrés pour comparaison. L'exactitude du diagnostic sera évaluée sur la base d'un examen post-hoc des dossiers hospitaliers. La compétence en échographie sera évaluée par intermittence au moyen d'une supervision directe lors des visites sur site pour s'assurer qu'il n'y a pas de dégradation des compétences et pour assurer la sécurité des participants à l'étude.

L'analyse des données:

Une analyse de puissance a été réalisée pour le critère principal de précision du diagnostic. En supposant une ligne de base de 60 % de diagnostics corrects, nous avons calculé que 158 sujets sont nécessaires pour détecter une augmentation absolue de 30 % de diagnostics corrects. Un minimum de 180 patients seront inscrits pour tenir compte des perdus de vue. De plus, les informations recueillies au cours de l'étude pilote seront utilisées pour guider la planification d'une étude de suivi à long terme à l'avenir. Au cours de la formation initiale en échographie, les compétences seront évaluées à l'aide de pré et post-tests, en plus de l'ECOS (examen clinique objectif structuré). Le cadre du modèle linéaire général (GLM), avec les scores du pré-test comme covariable, sera utilisé pour analyser les données du pré-test et du post-test. Toutes les données de l'étude pilote seront collectées sur des I-pads ou des copies papier et transférées dans un fichier au format CSV par un assistant de recherche. Les données seront examinées à l'aide du logiciel d'analyse statistique SPSS en utilisant une analyse de régression logistique linéaire et (multiple). Une valeur de p <0,05 sera interprétée comme statistiquement significative.

Considérations éthiques:

L'approbation éthique sera sollicitée auprès du Comité pour la recherche humaine, la publication et l'éthique (CHRPE) de l'École des sciences médicales, de l'Université des sciences et technologies Kwame Nkrumah (S.M.S.-K.N.U.S.T.) et de l'Institutional Review Board (IRB) de l'Université du Michigan. .

Tous les patients envisageant de participer à cette étude recevront un formulaire de consentement décrivant les interventions et auront suffisamment de temps pour décider de participer ou non. Lorsque le consentement éclairé ne peut être obtenu du patient en raison d'une incapacité ou d'une prise de décision altérée, le consentement sera obtenu du plus proche parent ou d'un représentant légalement autorisé. Les tuteurs légaux ou le chef de ménage peuvent servir de mandataire ou de représentant légal. Selon les coutumes locales, dans le cas où il n'y a pas de parents, le "chef de famille" est mandaté. Cette personne peut ne pas avoir de documents judiciaires mais est présentée par la famille et acceptée comme étant celle qui prend les décisions. Seuls les adultes, ceux âgés de plus de 18 ans, seront inclus dans cette étude. La population sujette se compose de la communauté entourant KATH qui voit une gamme de patients, des enfants aux adultes. Seuls les adultes répondant aux critères d'inclusion seront inclus dans cette étude.

La confidentialité sera maintenue en désidentifiant les informations des patients le plus tôt possible au cours de l'étude et en stockant les informations et données personnelles sur des serveurs sécurisés aux États-Unis, ce qui sera probablement très efficace pour protéger les informations des patients. Dans les rapports, les données et les discussions sont confidentielles.