Ultrassom de ressuscitação africana em adultos gravemente doentes (AFRICA)

Métodos:

O protocolo de treinamento e o estudo piloto foram desenvolvidos por meio de um esforço colaborativo envolvendo médicos de medicina de emergência da Universidade de Michigan (UM) e KATH. Médicos residentes selecionados (aproximadamente 1/3 dos médicos residentes de medicina de emergência) do KATH participarão de um curso prático de ultrassom de uma semana, concentrando-se em solidificar suas habilidades preexistentes em ultrassom, com foco nos protocolos RUSH e BLUE para avaliação de pacientes críticos. Os médicos residentes serão treinados, pois os médicos assistentes não estão rotineiramente presentes durante a maioria das avaliações dos pacientes.

O protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) foi descrito pela primeira vez em publicação em 2010 e, desde então, tornou-se amplamente utilizado em todo o país para auxiliar na identificação da causa do choque de um paciente. É um protocolo de varredura de ultrassom em três etapas, primeiro avaliando "a bomba" ou coração, em segundo lugar "o tanque" ou status do volume intravascular e, em terceiro lugar, "os tubos" ou grandes artérias e veias. Os achados ultrassonográficos do exame são então comparados com aqueles tipicamente observados em choque hipovolêmico, choque cardiogênico, choque obstrutivo e choque distributivo (1). O protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) foi inicialmente publicado em 2008 como uma ferramenta rápida para determinar o diagnóstico na insuficiência respiratória aguda. Com base nos achados do ultrassom, este protocolo de varredura fornece perfis específicos para seis principais causas de dificuldade respiratória aguda, edema pulmonar, embolia pulmonar, pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma e pneumotórax (2).

Como a maioria dos médicos de emergência do KATH já havia manifestado interesse em receber esse treinamento, ofereceremos treinamento a todos os médicos em três coortes diferentes, 1/3 inicialmente, 1/3 no meio do estudo e 1/3 no final . Os médicos do grupo de formação inicial serão escolhidos de acordo com sua disponibilidade e horário de trabalho. Os participantes farão um teste antes de iniciar o treinamento e também ao final. Eles também serão obrigados a passar por um OSCE (Exame Clínico Estruturado Objetivo) no final da semana. Uma semana será alocada para treinamento em ultrassom, para permitir que os médicos participem e pratiquem suas novas habilidades. Esses residentes selecionados formarão a coorte de médicos treinados pela CPUS.

O estudo piloto será realizado durante um período de quatro meses no departamento de emergência do KATH. Todos os pacientes que se apresentam ao ED serão selecionados para os critérios de inclusão do estudo, conforme definido abaixo, por uma enfermeira de triagem, e o consentimento informado será obtido pelos assistentes de pesquisa em todos os pacientes considerados competentes.

Todos os pacientes receberão imediatamente os cuidados usuais e habituais, incluindo exame físico, acesso IV, monitoramento cardíaco contínuo e oxigênio suplementar. Após a avaliação inicial, o médico assistente será solicitado a escolher o diagnóstico mais provável de uma lista de verificação fornecida. Todas as listas de verificação foram projetadas especificamente para fins de pesquisa neste estudo e as informações documentadas nas listas de verificação serão usadas na tomada de decisões clínicas. As informações contidas nas listas de verificação são baseadas nos protocolos RUSH e BLUE bem validados e serão usadas estritamente apenas no contexto desses protocolos. Os médicos que preencherem as listas de verificação farão parte da equipe de estudo do KATH. Quando um paciente atende aos critérios de inclusão e seu médico assistente recebeu treinamento em CPUS, o paciente receberá um exame de CPUS além do tratamento padrão. Além do exame de CPUS, quaisquer outros exames de ultrassom considerados necessários para o atendimento clínico serão realizados normalmente como parte do padrão regular de atendimento. O ultrassom não será retido para nenhum paciente como parte de seus cuidados clínicos. Não haverá nenhum aspecto do estudo realizado antes da inscrição que afete o cuidado ou o desenho do estudo.

Os pacientes do grupo CPUS receberão imagens de acordo com os protocolos padronizados RUSH e BLUE e os achados serão documentados em uma segunda lista de verificação. Os exames de ultrassonografia serão realizados por médicos emergencistas treinados em UCPs, após os quais escolherão novamente o diagnóstico mais provável no mesmo checklist inicial. Os diagnósticos pré-ultrassom e pós-ultrassom serão registrados para comparação. A precisão do diagnóstico será avaliada com base na revisão post-hoc dos registros hospitalares. A competência do ultrassom será avaliada de forma intermitente por meio de supervisão direta durante as visitas ao local para garantir que não haja degradação da habilidade e para garantir a segurança dos participantes do estudo.

Análise de dados:

A análise de poder foi realizada para o resultado primário de precisão diagnóstica. Assumindo uma linha de base de 60% de diagnóstico correto, calculamos que 158 indivíduos são necessários para detectar um aumento absoluto de 30% no diagnóstico correto. Um mínimo de 180 pacientes serão inscritos para contabilizar a perda de acompanhamento. Além disso, as informações coletadas durante o estudo piloto serão usadas para ajudar a orientar o planejamento de um estudo de acompanhamento de longo prazo no futuro. Durante o treinamento inicial de ultrassom, a competência será avaliada por meio de pré e pós-testes, além do OSCE (Exame Clínico Estruturado Objetivo). A estrutura do Modelo Linear Geral (GLM), com pontuações pré-teste como covariável, será usada para analisar os dados pré e pós-teste. Todos os dados do estudo piloto serão coletados em I-pads ou cópias em papel e transferidos para um arquivo no formato CSV por um assistente de pesquisa. Os dados serão examinados usando o software de análise estatística SPSS usando análise de regressão logística linear e (múltipla). Um valor p <0,05 será interpretado como estatisticamente significativo.

Considerações éticas:

A aprovação ética será solicitada ao Comitê de Pesquisa Humana, Publicação e Ética (CHRPE) da Escola de Ciências Médicas, da Universidade de Ciência e Tecnologia Kwame Nkrumah (S.M.S.-K.N.U.S.T.) e do Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade de Michigan .

Todos os pacientes que consideram participar deste estudo receberão um formulário de consentimento descrevendo as intervenções e terão tempo suficiente para decidir se querem ou não participar. Quando o consentimento informado não puder ser obtido do paciente devido a incapacidade ou dificuldade de tomada de decisão, o consentimento será obtido de um parente mais próximo ou de um representante legalmente autorizado. Os tutores legais ou o chefe de família podem atuar como procuradores ou representantes legalmente autorizados. De acordo com os costumes locais, no caso de não haver pais, o "chefe da família" recebe uma procuração. Essa pessoa pode não ter documentação judicial, mas é apresentada pela família e aceita como quem toma as decisões. Somente adultos, maiores de 18 anos, serão incluídos neste estudo. A população sujeita consiste na comunidade ao redor do KATH, que atende uma variedade de pacientes, de crianças a adultos. Somente os adultos que atenderem aos critérios de inclusão serão incluídos neste estudo.

A confidencialidade será mantida desidentificando as informações do paciente o mais cedo possível durante o estudo e armazenando informações e dados pessoais em servidores seguros nos Estados Unidos, o que provavelmente será muito eficaz na proteção das informações do paciente. Nos relatórios, os dados e a discussão são confidenciais.