Essai contrôlé randomisé évaluant l'efficacité d'un programme de formation en compétences de communication (CERTAIN)

1. Objectif de l'essai Une étude longitudinale randomisée évaluant l'efficacité d'un programme CST visant à améliorer la communication des médecins sur l'incertitude et l'espoir avec les patients atteints de cancer sera menée. L'efficacité du programme sera évaluée par l'analyse des changements au fil du temps dans les compétences de communication des médecins et la santé psychologique et physiologique des médecins. Ces évaluations seront effectuées dans le contexte d'une rencontre avec un patient simulé atteint d'un cancer à un stade avancé.
2. Sujets Les participants seront des médecins spécialistes ou résidents, ayant une pratique incluant des patients atteints de cancer et parlant français. L'étude a été approuvée par un comité d'éthique central (Institut Jules Bordet, Centre du Cancer de l'Université Libre de Bruxelles) et tous les participants fourniront un consentement éclairé écrit.
3. Conception de l'étude Les médecins participants seront assignés au hasard au groupe expérimental ou au groupe témoin (Figure 1). Après l'évaluation de base, les participants du groupe expérimental suivront un programme de formation de 4 mois suivi d'une évaluation postérieure. Les participants du groupe témoin seront placés sur une liste d'attente du programme de formation après l'évaluation de base et seront réévalués quatre à cinq mois plus tard. Le processus de randomisation après le départ permettra une évaluation en double aveugle au départ.

4. Programme ESC 4.1. Objectifs du CST Le but du CST est d'améliorer la capacité des médecins à communiquer sur l'incertitude et l'espoir avec les patients atteints de cancer.

   4.2. Logistique du CST Le CST est un programme manuel composé de dix séances de 3 heures (30 heures) réparties sur quatre à cinq mois. Chaque groupe de formation comprendra trois médecins. La formation se déroulera à des endroits et à des moments choisis par les médecins de chaque groupe. Le formateur du groupe expérimental sera un animateur expérimenté qui animera toutes les sessions de formation (Y.L.). L'horaire de formation ne comprendra pas plus de deux séances de 3 heures par jour. Les médecins auront la possibilité de s'inscrire par groupes de trois ou individuellement. Dans ce dernier cas, les médecins seront répartis en groupes selon la proximité géographique.

   4.3. Sessions CST La première session du programme de formation comprendra une introduction générale à la formation et une session de modélisation. Les sessions deux à quatre se concentreront sur les compétences de communication appropriées pour faire face à l'incertitude et à l'espoir selon un modèle détaillé dans un manuel de formation. Au cours des sessions cinq à sept, les participants apprendront à transférer leurs compétences nouvellement acquises à la pratique clinique. Enfin, lors des sessions huit à dix, les compétences acquises au cours du programme de formation seront consolidées.

   4.4. Programme CST Le programme CST comprendra des informations théoriques sur l'incertitude et l'espoir dans les soins contre le cancer (basées sur la psychodynamique, les théories cognitivo-comportementales et systémiques), la modélisation et les jeux de rôle.

   • Donner des informations théoriques Le formateur CST fournira des informations théoriques sur les compétences de communication nécessaires pour faire face à l'incertitude et à l'espoir lors des rencontres avec des patients atteints de cancer. Ces compétences se concentreront sur l'évaluation des attentes des patients concernant l'avenir et la restructuration de la compréhension des patients avec des informations appropriées en cas de besoin ; et évaluer les espoirs des patients quant à l'avenir et soutenir ceux qui sont réalistes [47]. Toutes les compétences seront basées sur un processus de communication collaboratif et bidirectionnel entre les médecins et les patients sur des sujets tels que le pronostic de la maladie ou les effets médicaux, psychologiques et sociaux attendus et inattendus des traitements contre le cancer. Un modèle théorique algorithmique spécifique a été conçu pour aider les médecins dans la mise en œuvre de ces compétences de communication.
   • Modélisation Au cours de la première session CST, les médecins observeront une vidéo de 16 minutes d'une simulation d'entretien dans laquelle le formateur agit comme un médecin communiquant avec une patiente atteinte d'un cancer avancé du col de l'utérus. Dans le scénario, le patient est venu pour un traitement de chimiothérapie et demande à être rassuré sur l'efficacité du traitement.

   La séance de modélisation mettra l'accent sur trois facteurs : 1) les attitudes du médecin nécessaires pour faire face à l'incertitude et à l'espoir, 2) les réactions du patient à la discussion sur l'incertitude et l'espoir et 3) la nécessité de mettre en place un cadre sûr et confortable dans lequel modéliser les compétences de communication nécessaires pour faire face à l'incertitude et à l'espoir. Après la vidéo, les médecins disposeront d'une heure pour débriefer et réagir à l'entretien simulé.

   • Jeux de rôle Tout au long de la formation, les participants seront invités à participer à des jeux de rôle interactifs avec des retours immédiats et circulaires [48]. On demandera aux médecins d'identifier une situation clinique sur laquelle portera le jeu de rôle. Dans les sessions deux à quatre, les médecins seront invités à définir une situation qui serait très inconfortable en termes de gestion de l'incertitude et de l'espoir. Dans les sessions de formation cinq à sept, les médecins seront appelés à identifier des situations cliniques dans lesquelles le transfert des habiletés de communication apprises serait difficile. Enfin, dans les sessions de formation huit à dix, les médecins seront appelés à identifier des situations cliniques au cours desquelles le transfert des compétences acquises serait inconfortable.

   Pendant le jeu de rôle, le médecin qui rapporte la situation clinique assumera le rôle du patient. Cela permettra au jeu de rôle d'être aussi réaliste que possible. Le contexte en petit groupe favorisera une session interactive. Au cours du jeu de rôle, le « patient » sera exposé aux façons dont lui et ses deux collègues communiquent en rotations répétées. Au cours de chaque rotation, l'animateur proposera des stratégies alternatives qui ont été enseignées dans le modèle théorique et présentées dans la vidéo de modélisation.

   • Transfert vers la pratique clinique Chaque session de formation commencera par un résumé de 15 minutes de la matière apprise depuis le début du programme de formation ainsi qu'un débriefing des participants sur les tentatives de transfert des compétences acquises vers leur pratique clinique. Chaque séance de formation se terminera par un résumé de 10 minutes des compétences acquises au cours de la séance, des difficultés éventuellement rencontrées et d'une proposition de transfert des compétences nouvellement acquises aux futures rencontres avec les patients.

5. Procédure d'évaluation L'état de performance, l'état de la maladie et les compétences de communication chez les patients atteints de cancer varient considérablement et, à ce titre, l'utilisation de rencontres standardisées avec des patients simulés a été recommandée pour évaluer l'efficacité des programmes CST conçus pour les professionnels de la santé [49]. La procédure d'évaluation de l'étude actuelle impliquera l'enregistrement vidéo d'une rencontre entre le médecin participant et un patient simulé atteint d'un cancer à un stade avancé. Les médecins participants seront évalués individuellement. Un enquêteur, non impliqué dans le programme de formation, présentera à chaque sujet des questionnaires. La procédure d'évaluation (Figure 2) comprendra 7 étapes : (1) surveillance continue de la fréquence cardiaque, (2) exercice de relaxation, (3) administration de questionnaires, (4) examen du dossier médical simulé du patient atteint de cancer, (5) administration du deuxième ensemble de questionnaires, (6) rencontre avec le patient cancéreux simulé et (7) ensemble final de questionnaires. Le stress perçu sera mesuré sept fois tout au long de la procédure d'évaluation.

5.1. Rencontre patient simulée Le cas patient simulé a été rédigé par un oncologue et un psycho-oncologue de l'unité d'oncologie médicale et de la clinique de psycho-oncologie de l'Institut Jules Bordet, Centre du Cancer de l'Université Libre de Bruxelles. Le cas patient simulé a été développé pour augmenter l'incertitude des médecins sur les composantes médico-psycho-sociales prédéfinies et les traitements disponibles fondés sur des preuves. La patiente simulée est une femme de 36 ans atteinte d'un cancer avancé. Elle fait face à une troisième récidive (métastase hépatique) d'un cancer du sein qui avait déjà été traité par chirurgie, hormonothérapie, radiothérapie et chimiothérapie. Elle a accepté de commencer un nouveau traitement de chimiothérapie. Le scénario précise que la patiente a demandé une rencontre avec un médecin pour l'aider à faire face à sa décision de traitement. Les participants seront chargés d'aborder et de répondre aux préoccupations du patient simulé et de prendre le temps dont ils ont besoin pour le faire. Le patient simulé sera joué par une actrice expérimentée dans les rencontres simulées avec des patients et sera formée pour maintenir un scénario et un comportement standardisés. Des séances de rétroaction régulières seront organisées pour aider l'actrice à maintenir la reproductibilité [50]. Les rencontres simulées avec les patients auront lieu au Laboratoire de Communication (LabComm) du Centre de Psycho-Oncologie (Bruxelles, Belgique).

5.2. Évaluations psychologiques Les médecins participants seront invités à remplir une série de questionnaires psychologiques avant de lire le dossier médical du patient. Des données sur les caractéristiques socioprofessionnelles, les pratiques en oncologie et le sentiment de maîtrise des habiletés de communication nécessaires pour faire face à l'incertitude et à l'espoir avec les patients atteints de cancer seront recueillies. Une deuxième série de questionnaires psychologiques administrés immédiatement avant la rencontre avec le patient simulé recueillera des informations sur le réalisme perçu du dossier médical du patient simulé, l'accord avec la décision de traitement, les attentes de résultats sur le statut médical, psychologique et social du patient. patient simulé, l'incertitude et l'espoir perçus concernant les résultats médicaux, psychologiques et sociaux du patient simulé, et les réactions psychologiques à l'incertitude concernant les résultats médicaux, psychologiques et sociaux du patient simulé. Enfin, une troisième série de questionnaires psychologiques sera administrée immédiatement après la rencontre avec le patient simulé. Ces questions porteront sur l'accord avec la décision de traitement, la satisfaction concernant la rencontre avec le patient simulé et le sentiment de maîtrise des compétences de communication utilisées pour aborder l'incertitude et l'espoir avec le patient simulé. Ces questionnaires psychologiques permettront l'évaluation des prédicteurs et des corrélats de l'apprentissage des compétences de communication utilisées pour aborder l'incertitude et l'espoir avec le patient simulé.

5.3. Évaluations de la communication La rencontre avec le patient simulé sera enregistrée sur vidéo et transcrite. Les compétences en communication des médecins seront analysées à l'aide de trois outils. Le logiciel français d'analyse du contenu de la communication, LaComm (Centre de Psycho-Oncologie, Bruxelles, Belgique ; http://www.lacomm.be/) analyse la communication verbale (en médecine en général et en oncologie en particulier) et identifie les tournures de parole ainsi que le type et le contenu de la parole. L'explication du fonctionnement de ce logiciel a été détaillée dans des publications antérieures [42, 51]. L'analyse multidimensionnelle des prédictions des résultats des patients (MD.POP) est un outil fiable utilisé pour mesurer les expressions verbales qui traitent de l'avenir clinique d'un patient lors de rencontres médicales. Ce système de codage permet d'identifier, de coder et de noter manuellement le contenu verbal détaillé d'une transcription de consultation médicale qui traite de l'avenir clinique d'un patient. Le livre de codes MD.POP détaillé est disponible sur demande. Enfin, un système spécifique d'analyse des processus d'interaction évaluant les compétences de communication traitant de l'espoir et de l'incertitude sera développé pour l'étude [52].

5.4. Évaluations physiologiques Tout au long de toutes les procédures d'évaluation, la fréquence cardiaque du médecin sera surveillée pour évaluer l'impact du programme d'entraînement sur l'excitation physiologique associée à la communication sur l'incertitude et l'espoir avec le patient simulé. Cette procédure d'évaluation a déjà été utilisée pour mesurer l'effet du CST sur l'excitation physiologique des résidents annonçant de mauvaises nouvelles dans une tâche simulée [53].

5.5. Analyses statistiques Le principal résultat de l'étude actuelle est l'augmentation des performances de communication des médecins après la formation au cours de cette rencontre. Une analyse de puissance a été effectuée, basée sur une étude longitudinale précédente évaluant le score composite de performance de communication des médecins lors d'une rencontre avec un patient simulé atteint d'un cancer à un stade avancé (Moyenne = 26 ; SD = 8) [54]. Cette analyse de puissance a été réalisée en considérant 4 conditions indépendantes selon le temps (temps 1 versus temps 2) et le groupe (groupe expérimental versus groupe contrôle). Comme il n'y a pas d'étude précédente évaluant l'efficacité d'un programme de formation intensive en compétences de communication sur la communication des médecins concernant l'incertitude et l'espoir, on a émis l'hypothèse que les médecins du groupe témoin maintiendront un score de performance stable du temps 1 au temps 2. Il a également été ont émis l'hypothèse que les médecins du groupe expérimental amélioreront leur score de performance de 20 % du temps 1 au temps 2. Le calcul de la taille de l'échantillon a été basé sur une puissance de 80 %, un test t unilatéral = 0,05 et une taille d'effet de 0,65 . Compte tenu de cette analyse de puissance, 60 médecins évaluables sont donc nécessaires pour l'évaluation de l'efficacité. Compte tenu d'un taux d'abandon de 20%, 12 médecins devraient par ailleurs être recrutés (72 médecins au total). Il convient de rappeler à ce niveau qu'un seul formateur assurera la formation du groupe expérimental. Deuxièmement, pour évaluer également l'efficacité du programme CST, des effets de groupe par temps seront effectués à l'aide d'une équation d'estimation généralisée (GEE) sur des évaluations psychologiques, physiologiques et communicationnelles effectuées lors de la rencontre avec le patient simulé.

BIBLIOGRAPHIE

1. Snyder, C.R., et al., The Will and the Ways: Development and Validation of an Individual-Diffferences Measure of Hope. Journal de la personnalité et de la psychologie sociale, 1991. 60(4): p. 570-585.
2. de Figueiredo, M.N., et al., ComOn Coaching : protocole d'étude d'un essai contrôlé randomisé pour évaluer l'effet d'un nombre varié de séances de coaching sur le transfert vers la pratique clinique après une formation en compétences de communication. Cancer BMC, 2015. 15(1) : p. 503.
3. Razavi, D., et al., Tester les compétences de communication des professionnels de la santé : l'utilité de sessions de jeu de rôle standardisées hautement émotionnelles avec des simulateurs. Psycho-oncologie, 2000. 9(4) : p. 293-302.
4. Libert, Y., et al., Prédicteurs de la satisfaction des médecins quant à leur gestion de l'incertitude lors d'une rencontre de prise de décision avec un patient atteint d'un cancer à un stade avancé simulé. Éducation et conseils aux patients, 2016. 99(7) : p. 1121-1129
5. Liénard, A., et al., Est-il possible d'améliorer les compétences des résidents en matière d'annonce de mauvaises nouvelles ? Une étude randomisée évaluant l'efficacité d'un programme de formation en compétences de communication. Journal britannique du cancer, 2010. 103(2) : p. 171-177.
6. Gibon, A.-S., et al., Développement du LaComm 1.0, un logiciel français d'analyse de la communication médicale : une étude évaluant sa sensibilité au changement. Éducation et conseils aux patients, 2016.
7. Ménard C., et al., Développement de l'analyse multidimensionnelle des prédictions des résultats des patients lors des rencontres médicales. Éducation et conseils aux patients, Soumis.
8. Meunier, J., et al., L'effet de la formation aux compétences de communication sur l'excitation physiologique des résidents dans une tâche simulée de mauvaise nouvelle. Conseil en éducation des patients, 2013. 93(1): p. 40-7.