Ensaio controlado randomizado avaliando a eficácia de um programa de treinamento de habilidades de comunicação (CERTAIN)

1. Objetivo do ensaio Será conduzido um estudo longitudinal randomizado avaliando a eficácia de um programa CST destinado a melhorar a comunicação do médico sobre incerteza e esperança com pacientes com câncer. A eficácia do programa será avaliada pela análise das mudanças ao longo do tempo nas habilidades de comunicação do médico e na saúde psicológica e fisiológica do médico. Essas avaliações serão realizadas no contexto de um encontro com um paciente simulado com câncer em estágio avançado.
2. Sujeitos Os participantes serão médicos especialistas ou residentes, com consultório que inclua pacientes com câncer e que falem francês. O estudo foi aprovado por um comitê de ética central (Instituto Jules Bordet, Centro de Câncer da Université Libre de Bruxelles) e todos os participantes fornecerão consentimento informado por escrito.
3. Desenho do estudo Os médicos participantes serão designados aleatoriamente para o grupo experimental ou para o grupo controle (Figura 1). Após a avaliação inicial, os participantes do grupo experimental participarão de um programa de treinamento de 4 meses, seguido de uma avaliação posterior. Os participantes do grupo de controle serão colocados em uma lista de espera do programa de treinamento após a avaliação inicial e serão reavaliados quatro a cinco meses depois. O processo de randomização após a linha de base permitirá uma avaliação duplo-cega na linha de base.

4. Programa CST 4.1. Objetivos do CST O objetivo do CST é melhorar a capacidade dos médicos de comunicar sobre incerteza e esperança com pacientes com câncer.

   4.2. Logística do CST O CST é um programa manualizado composto por dez sessões de 3 horas (30 horas) distribuídas por quatro a cinco meses. Cada grupo de treinamento incluirá três médicos. O treinamento será realizado em locais e horários escolhidos pelos médicos de cada grupo. O formador do grupo experimental será um facilitador experiente que conduzirá todas as sessões de formação (Y.L.). O horário de treinamento não incluirá mais de duas sessões de 3 horas em um dia. Os médicos terão a oportunidade de se inscrever em grupos de três ou individualmente. Neste último caso, os médicos serão alocados em grupos de acordo com a proximidade geográfica.

   4.3. Sessões CST A primeira sessão do programa de treinamento incluirá uma introdução geral ao treinamento e uma sessão de modelagem. As sessões dois a quatro se concentrarão em habilidades de comunicação apropriadas para lidar com a incerteza e a esperança de acordo com um modelo detalhado em um manual de treinamento. Durante as sessões cinco a sete, os participantes aprenderão a transferir suas habilidades recém-aprendidas para a prática clínica. Finalmente, durante as sessões oito a dez, as habilidades aprendidas durante o programa de treinamento serão consolidadas.

   4.4. Programa CST O programa CST incluirá informações teóricas sobre incerteza e esperança no tratamento do câncer (baseado em psicodinâmica, teorias cognitivo-comportamentais e sistêmicas), modelagem e dramatização.

   • Fornecimento de informações teóricas O instrutor CST fornecerá informações teóricas sobre habilidades de comunicação necessárias para abordar a incerteza e a esperança em encontros com pacientes com câncer. Essas habilidades se concentrarão em avaliar as expectativas do paciente sobre o futuro e reestruturar os entendimentos do paciente com informações apropriadas quando necessário; e avaliar as esperanças do paciente sobre o futuro e apoiar aquelas que são realistas [47]. Todas as habilidades serão baseadas em um processo de comunicação colaborativo e bidirecional entre médicos e pacientes sobre tópicos como prognóstico da doença ou efeitos médicos, psicológicos e sociais esperados e inesperados de tratamentos de câncer. Um modelo teórico algorítmico específico foi projetado para auxiliar os médicos na implementação dessas habilidades de comunicação.
   • Modelagem Durante a primeira sessão de CST, os médicos assistirão a um vídeo de 16 minutos de uma entrevista simulada na qual o treinador atua como um médico se comunicando com uma paciente que sofre de câncer cervical avançado. No cenário, o paciente veio para o tratamento quimioterápico e está solicitando garantias sobre a eficácia do tratamento.

   A sessão de modelagem enfatizará três fatores: 1) as atitudes do médico necessárias para abordar a incerteza e a esperança, 2) as reações do paciente à discussão da incerteza e da esperança e 3) a necessidade de criar um ambiente seguro e confortável para modelar as habilidades de comunicação necessárias para lidar com a incerteza e a esperança. Após o vídeo, os médicos terão uma hora para fazer o debriefing e reagir à entrevista simulada.

   • Role-playing Ao longo do treinamento, os participantes serão convidados a participar de role-playing interativo com feedback imediato e circular [48]. Os médicos serão solicitados a identificar uma situação clínica para o foco da situação de dramatização. Nas sessões dois a quatro, os médicos serão solicitados a definir uma situação que seria altamente desconfortável em termos de gerenciamento de incerteza e esperança. Nas sessões de treinamento cinco a sete, os médicos serão solicitados a identificar situações clínicas nas quais a transferência de habilidades de comunicação aprendidas seria difícil. Finalmente, nas oito a dez sessões de treinamento, os médicos serão solicitados a identificar situações clínicas nas quais a transferência das habilidades adquiridas seria desconfortável.

   Durante a encenação, o médico que relata a situação clínica assumirá o papel do paciente. Isso permitirá que a dramatização seja o mais realista possível. O contexto de pequenos grupos promoverá uma sessão interativa. Durante a encenação, o "paciente" será exposto às formas como ele e seus dois colegas estão se comunicando em rotações repetidas. Durante cada rotação, o facilitador irá sugerir estratégias alternativas que foram ensinadas no modelo teórico e mostradas no vídeo de modelagem.

   • Transferência para a prática clínica Cada sessão de treinamento começará com um resumo de 15 minutos do material aprendido desde o início do programa de treinamento, juntamente com um relato dos participantes sobre as tentativas de transferir as habilidades aprendidas para sua prática clínica. Cada sessão de treinamento terminará com um resumo de 10 minutos das habilidades aprendidas durante a sessão, as dificuldades encontradas e uma proposta para a transferência de habilidades recém-aprendidas para futuros encontros com pacientes.

5. Procedimento de avaliação O estado de desempenho, estado da doença e habilidades de comunicação entre pacientes com câncer variam amplamente e, como tal, o uso de encontros padronizados com pacientes simulados tem sido recomendado para avaliar a eficácia dos programas CST projetados para profissionais de saúde [49]. O procedimento de avaliação para o presente estudo envolverá a gravação em vídeo de um encontro entre o médico participante e um paciente simulado com câncer em estágio avançado. Os médicos participantes serão avaliados individualmente. Um investigador, não envolvido no programa de treinamento, apresentará questionários a cada sujeito. O procedimento de avaliação (Figura 2) incluirá 7 etapas: (1) monitoramento contínuo da frequência cardíaca, (2) exercício de relaxamento, (3) aplicação de questionários, (4) revisão do prontuário simulado de paciente com câncer, (5) administração do segundo conjunto de questionários, (6) encontro com o paciente com câncer simulado e (7) conjunto final de questionários. O estresse percebido será medido sete vezes ao longo do procedimento de avaliação.

5.1. Encontro de paciente simulado O caso de paciente simulado foi escrito por um oncologista e um psico-oncologista da unidade de oncologia médica e da clínica de psico-oncologia do Instituto Jules Bordet, Centro de Câncer da Université Libre de Bruxelles. O caso de paciente simulado foi desenvolvido para aumentar a incerteza do médico sobre componentes médico-psico-sociais predefinidos e tratamentos baseados em evidências disponíveis. A paciente simulada é uma mulher de 36 anos com câncer avançado. Ela está enfrentando uma terceira recorrência (metástase hepática) de um câncer de mama que já havia sido tratado com cirurgia, terapia hormonal, radioterapia e quimioterapia. Ela concordou em iniciar um novo tratamento quimioterápico. O cenário especifica que a paciente solicitou uma reunião com um médico para ajudá-la a lidar com sua decisão de tratamento. Os participantes serão instruídos a abordar e responder às preocupações do paciente simulado e a levar o tempo necessário para fazer isso. O paciente simulado será interpretado por uma atriz experiente em encontros com pacientes simulados e será treinada para manter um roteiro e comportamento padronizados. Sessões regulares de feedback serão realizadas para ajudar a atriz a manter a reprodutibilidade [50]. Os encontros simulados com pacientes acontecerão no Laboratório de Comunicação (LabComm) do Centre de Psycho-Oncologie (Bruxelas, Bélgica).

5.2. Avaliações psicológicas Os médicos participantes serão solicitados a preencher um conjunto de questionários psicológicos antes de ler o prontuário médico do paciente. Serão coletados dados sobre características socioprofissionais, práticas em oncologia e senso de domínio das habilidades de comunicação necessárias para lidar com a incerteza e a esperança com pacientes com câncer. Um segundo conjunto de questionários psicológicos administrados imediatamente antes do encontro com o paciente simulado reunirá informações sobre o realismo percebido do prontuário médico do paciente simulado, concordância com a decisão do tratamento, expectativas de resultados sobre o estado médico, psicológico e social do paciente paciente simulado, incerteza percebida e esperança em relação aos resultados médicos, psicológicos e sociais do paciente simulado e reações psicológicas à incerteza em relação aos resultados médicos, psicológicos e sociais do paciente simulado. Finalmente, um terceiro conjunto de questionários psicológicos será administrado imediatamente após o encontro com o paciente simulado. Essas questões serão relativas à concordância com a decisão do tratamento, à satisfação com o encontro com o paciente simulado e ao sentimento de domínio sobre as habilidades de comunicação usadas para lidar com a incerteza e a esperança com o paciente simulado. Esses questionários psicológicos permitirão a avaliação de preditores e correlatos de aprendizado de habilidades de comunicação usados ​​para lidar com a incerteza e a esperança com o paciente simulado.

5.3. Avaliações de comunicação O encontro com o paciente simulado será gravado em vídeo e transcrito. As habilidades de comunicação do médico serão analisadas usando três ferramentas. O software francês de análise de conteúdo de comunicação, LaComm (Centre de Psycho-Oncologie, Bruxelas, Bélgica; http://www.lacomm.be/) analisa a comunicação verbal (na medicina em geral e na oncologia em particular) e identifica os turnos da fala e o tipo e conteúdo da fala. A explicação de como este software funciona foi detalhada em publicações anteriores [42, 51]. A análise multidimensional das previsões de resultados do paciente (MD.POP) é ​​uma ferramenta confiável usada para medir expressões verbais que abordam o futuro clínico de um paciente durante consultas médicas. Esse sistema de codificação permite identificar, codificar e pontuar manualmente o conteúdo verbal detalhado de uma transcrição de consulta médica que aborda o futuro clínico de um paciente. O livro de códigos MD.POP detalhado está disponível mediante solicitação. Finalmente, um sistema específico de análise de processo de interação avaliando habilidades de comunicação abordando esperança e incerteza será desenvolvido para o estudo [52].

5.4. Avaliações fisiológicas Ao longo de todos os procedimentos de avaliação, a frequência cardíaca do médico será monitorada para avaliar o impacto do programa de treinamento na excitação fisiológica associada à comunicação sobre incerteza e esperança com o paciente simulado. Este procedimento de avaliação foi usado anteriormente para medir o efeito do CST na excitação fisiológica de residentes dando más notícias em uma tarefa simulada [53].

5.5. Análises estatísticas O principal resultado do estudo atual é o aumento do desempenho de comunicação dos médicos após o treinamento durante este encontro. Uma análise de poder foi realizada, com base em um estudo longitudinal anterior avaliando a pontuação composta de desempenho de comunicação dos médicos em um encontro com um paciente com câncer em estágio avançado simulado (Média = 26; DP = 8) [54]. Essa análise de poder foi realizada considerando 4 condições independentes de acordo com o tempo (tempo 1 versus tempo 2) e o grupo (grupo experimental versus controle). Como não há nenhum estudo anterior avaliando a eficácia de um programa intensivo de treinamento de habilidades de comunicação na comunicação dos médicos sobre incerteza e esperança, foi hipotetizado que os médicos do grupo de controle manterão uma pontuação de desempenho estável do tempo 1 ao tempo 2. Também foi levantou a hipótese de que os médicos no grupo experimental melhorarão sua pontuação de desempenho em 20% do tempo 1 para o tempo 2. O cálculo do tamanho da amostra foi baseado em um poder de 80%, um α unilateral = 0,05 t-test e um tamanho de efeito de 0,65 . Considerando esta análise de poder, 60 médicos avaliáveis ​​são, portanto, necessários para a avaliação da eficácia. Considerando uma taxa de desistência de 20%, deveriam ser recrutados 12 médicos (72 médicos no total). Recorde-se a este nível que apenas um formador conduzirá o treino do grupo experimental. Secundariamente, para avaliar também a eficácia do programa CST, efeitos de grupo por tempo serão realizados usando equação de estimativa generalizada (GEE) em avaliações psicológicas, fisiológicas e comunicacionais realizadas durante o encontro com o paciente simulado.

BIBLIOGRAFIA

1. Snyder, CR, et al., The Will and the Ways: Development and Validation of an Individual-Diferences Measure of Hope. Jornal de Personalidade e Psicologia Social, 1991. 60(4): p. 570-585.
2. de Figueiredo, M.N., et al., ComOn Coaching: Protocolo de estudo de um estudo randomizado controlado para avaliar o efeito de um número variado de sessões de coaching na transferência para a prática clínica após o treinamento de habilidades de comunicação. Câncer BMC, 2015. 15(1): p. 503.
3. Razavi, D., et al., Testando as habilidades de comunicação dos profissionais de saúde: a utilidade de sessões de dramatização padronizadas altamente emocionais com simuladores. Psico-Oncologia, 2000. 9(4): p. 293-302.
4. Libert, Y., et al., Preditores da satisfação dos médicos com o gerenciamento da incerteza durante um encontro de tomada de decisão com um paciente simulado com câncer em estágio avançado. Educação e aconselhamento do paciente, 2016. 99(7): p. 1121-1129
5. Liénard, A., et al., É possível melhorar as habilidades de comunicar más notícias aos residentes? Um estudo randomizado avaliando a eficácia de um programa de treinamento de habilidades de comunicação. Jornal Britânico de Câncer, 2010. 103(2): p. 171-177.
6. Gibon, A.-S., et al., Desenvolvimento do LaComm 1.0, um software francês de análise de comunicação médica: um estudo avaliando sua sensibilidade à mudança. Educação e Aconselhamento do Paciente, 2016.
7. Ménard C., et al., Development of the Multi-Dimensional Analysis of Patient Outcome Predictions during Medical Encounters. Educação e Aconselhamento do Paciente, Enviado.
8. Meunier, J., et al., O efeito do treinamento de habilidades de comunicação na excitação fisiológica dos residentes em uma tarefa simulada de dar más notícias. Aconselhamento Educacional do Paciente, 2013. 93(1): p. 40-7.