Ensayo controlado aleatorizado que evalúa la eficacia de un programa de capacitación en habilidades de comunicación (CERTAIN)

1. Objetivo del ensayo Se realizará un estudio longitudinal aleatorizado que evalúe la eficacia de un programa CST destinado a mejorar la comunicación de los médicos sobre la incertidumbre y la esperanza con los pacientes de cáncer. La eficacia del programa se evaluará mediante el análisis de los cambios a lo largo del tiempo en las habilidades de comunicación del médico y la salud psicológica y fisiológica del médico. Estas evaluaciones se realizarán en el contexto de un encuentro con un paciente de cáncer en etapa avanzada simulado.
2. Sujetos Los participantes serán médicos especialistas o residentes, que tengan una práctica que incluya pacientes con cáncer y hablen francés. El estudio fue aprobado por un comité de ética central (Instituto Jules Bordet, Centro de Cáncer de la Université Libre de Bruxelles) y todos los participantes darán su consentimiento informado por escrito.
3. Diseño del estudio Los médicos participantes serán asignados aleatoriamente al grupo experimental o al grupo de control (Figura 1). Después de la evaluación inicial, los participantes del grupo experimental asistirán a un programa de capacitación de 4 meses seguido de una evaluación posterior. Los participantes en el grupo de control se colocarán en una lista de espera del programa de capacitación después de la evaluación inicial y se volverán a evaluar cuatro o cinco meses después. El proceso de aleatorización después de la línea de base permitirá una evaluación doble ciego en la línea de base.

4. Programa CCT 4.1. Objetivos del CST El objetivo del CST es mejorar la capacidad de los médicos para comunicar la incertidumbre y la esperanza a los pacientes con cáncer.

   4.2. Logística del CST El CST es un programa manual compuesto por diez sesiones de 3 horas (30 horas) repartidas en cuatro a cinco meses. Cada grupo de entrenamiento incluirá tres médicos. La capacitación se llevará a cabo en lugares y horarios elegidos por los médicos dentro de cada grupo. El capacitador del grupo experimental será un facilitador experimentado que conducirá todas las sesiones de capacitación (Y.L.). El horario de entrenamiento no incluirá más de dos sesiones de 3 horas en un día. Los médicos tendrán la oportunidad de registrarse en grupos de tres o individualmente. En este último caso, los médicos serán asignados a grupos según la proximidad geográfica.

   4.3. Sesiones de CST La primera sesión del programa de capacitación incluirá una introducción general a la capacitación y una sesión de modelado. Las sesiones dos a cuatro se centrarán en las habilidades de comunicación adecuadas para abordar la incertidumbre y la esperanza de acuerdo con un modelo detallado en un manual de capacitación. Durante las sesiones cinco a siete, los participantes aprenderán a transferir sus habilidades recién aprendidas a la práctica clínica. Finalmente, durante las sesiones ocho a diez, se consolidarán las habilidades aprendidas durante el programa de capacitación.

   4.4. Programa CST El programa CST incluirá información teórica sobre la incertidumbre y la esperanza en la atención del cáncer (basada en teorías psicodinámicas, cognitivas-conductuales y sistémicas), modelado y dramatización.

   • Entrega de información teórica El capacitador CST brindará información teórica sobre las habilidades de comunicación necesarias para abordar la incertidumbre y la esperanza en los encuentros con pacientes con cáncer. Estas habilidades se centrarán en evaluar las expectativas del paciente sobre el futuro y reestructurar la comprensión del paciente con la información adecuada cuando sea necesario; y evaluar las esperanzas de los pacientes sobre el futuro y apoyar aquellas que son realistas [47]. Todas las habilidades se basarán en un proceso de comunicación colaborativo y bidireccional entre médicos y pacientes sobre temas como el pronóstico de enfermedades o los efectos médicos, psicológicos y sociales esperados e inesperados de los tratamientos contra el cáncer. Se ha diseñado un modelo teórico algorítmico específico para ayudar a los médicos en la implementación de estas habilidades de comunicación.
   • Modelado Durante la primera sesión de CST, los médicos observarán un video de 16 minutos de una entrevista simulada en la que el capacitador actúa como un médico que se comunica con una paciente que padece cáncer de cuello uterino avanzado. En el escenario, el paciente ha venido para el tratamiento de quimioterapia y solicita tranquilidad sobre la eficacia del tratamiento.

   La sesión de modelado enfatizará tres factores: 1) las actitudes del médico necesarias para abordar la incertidumbre y la esperanza, 2) las reacciones del paciente a la discusión sobre la incertidumbre y la esperanza y 3) la necesidad de establecer un entorno seguro y cómodo en el que modelar las habilidades de comunicación necesarias. para hacer frente a la incertidumbre y la esperanza. Después del video, los médicos tendrán una hora para informar y reaccionar a la entrevista simulada.

   • Juego de roles A lo largo de la capacitación, se invitará a los participantes a participar en juegos de roles interactivos con retroalimentación inmediata y circular [48]. Se les pedirá a los médicos que identifiquen una situación clínica para el enfoque de la situación del juego de roles. En las sesiones dos a cuatro, se les pedirá a los médicos que definan una situación que sería muy incómoda en términos de manejo de la incertidumbre y la esperanza. En las sesiones de capacitación cinco a siete, se les pedirá a los médicos que identifiquen situaciones clínicas en las que sería difícil transferir las habilidades de comunicación aprendidas. Finalmente, en las sesiones de entrenamiento ocho a diez, se les pedirá a los médicos que identifiquen situaciones clínicas durante las cuales la transferencia de las habilidades adquiridas sería incómoda.

   Durante el juego de roles, el médico que informa la situación clínica asumirá el papel del paciente. Esto permitirá que el juego de roles sea lo más realista posible. El contexto del grupo pequeño promoverá una sesión interactiva. Durante el juego de roles, el "paciente" estará expuesto a las formas en que él y sus dos colegas se comunican en rotaciones repetidas. Durante cada rotación, el facilitador sugerirá estrategias alternativas que se enseñaron en el modelo teórico y se muestran en el video de modelado.

   • Transferencia a la práctica clínica Cada sesión de capacitación comenzará con un resumen de 15 minutos del material aprendido desde el comienzo del programa de capacitación junto con un informe de los participantes sobre los intentos de transferir las habilidades aprendidas a su práctica clínica. Cada sesión de capacitación terminará con un resumen de 10 minutos de las habilidades aprendidas durante la sesión, las dificultades que se pueden haber encontrado y una propuesta para la transferencia de las habilidades recién aprendidas a futuros encuentros con pacientes.

5. Procedimiento de evaluación El estado funcional, el estado de la enfermedad y las habilidades de comunicación entre los pacientes con cáncer varían ampliamente y, como tal, se ha recomendado el uso de encuentros estandarizados con pacientes simulados para evaluar la eficacia de los programas CST diseñados para profesionales de la salud [49]. El procedimiento de evaluación para el estudio actual incluirá la grabación en video de un encuentro entre el médico participante y un paciente simulado con cáncer en etapa avanzada. Los médicos participantes serán evaluados individualmente. Un investigador, que no participa en el programa de capacitación, presentará a cada sujeto cuestionarios. El procedimiento de evaluación (Figura 2) incluirá 7 pasos: (1) monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca, (2) ejercicio de relajación, (3) administración de cuestionarios, (4) revisión del historial médico del paciente con cáncer simulado, (5) administración del segundo conjunto de cuestionarios, (6) encuentro con el paciente de cáncer simulado y (7) conjunto final de cuestionarios. El estrés percibido se medirá siete veces a lo largo del procedimiento de evaluación.

5.1. Encuentro de paciente simulado El caso de paciente simulado fue escrito por un oncólogo y un psicooncólogo de la unidad de oncología médica y de la clínica de psicooncología del Instituto Jules Bordet, Centro del Cáncer de la Université Libre de Bruxelles. El caso del paciente simulado se desarrolló para aumentar la incertidumbre del médico sobre los componentes médico-psicosociales predefinidos y los tratamientos disponibles basados ​​en la evidencia. El paciente simulado es una mujer de 36 años con cáncer avanzado. Se enfrenta a una tercera recurrencia (metástasis hepática) de un cáncer de mama que había sido tratado previamente con cirugía, terapia hormonal, radioterapia y quimioterapia. Ha accedido a iniciar un nuevo tratamiento de quimioterapia. El escenario especifica que la paciente ha solicitado una reunión con un médico para que la ayude a sobrellevar su decisión de tratamiento. Se indicará a los participantes que aborden y respondan a las inquietudes del paciente simulado y que se tomen el tiempo que necesiten para hacerlo. El paciente simulado será interpretado por una actriz experimentada en encuentros con pacientes simulados y será entrenada para mantener un guión y un comportamiento estandarizados. Se llevarán a cabo sesiones regulares de retroalimentación para ayudar a la actriz a mantener la reproducibilidad [50]. Los encuentros con pacientes simulados tendrán lugar en el Laboratorio de Comunicación (LabComm) del Centre de Psycho-Oncologie (Bruselas, Bélgica).

5.2. Evaluaciones psicológicas Se pedirá a los médicos participantes que completen una serie de cuestionarios psicológicos antes de leer el expediente médico del paciente. Se recopilarán datos sobre características socioprofesionales, prácticas en oncología y sentido de dominio de las habilidades comunicativas necesarias para abordar la incertidumbre y la esperanza con los pacientes oncológicos. Un segundo conjunto de cuestionarios psicológicos administrados inmediatamente antes del encuentro con el paciente simulado recopilará información sobre el realismo percibido del historial médico del paciente simulado, el acuerdo con la decisión del tratamiento, las expectativas de resultados sobre el estado médico, psicológico y social del paciente. paciente simulado, incertidumbre y esperanza percibidas con respecto a los resultados médicos, psicológicos y sociales del paciente simulado, y reacciones psicológicas a la incertidumbre con respecto a los resultados médicos, psicológicos y sociales del paciente simulado. Finalmente, se administrará un tercer conjunto de cuestionarios psicológicos inmediatamente después de reunirse con el paciente simulado. Estas preguntas se relacionarán con el acuerdo con la decisión del tratamiento, la satisfacción con respecto al encuentro con el paciente simulado y el sentido de dominio con respecto a las habilidades de comunicación utilizadas para abordar la incertidumbre y la esperanza con el paciente simulado. Estos cuestionarios psicológicos permitirán la evaluación de predictores y correlatos del aprendizaje de habilidades de comunicación utilizados para abordar la incertidumbre y la esperanza con el paciente simulado.

5.3. Evaluaciones de comunicación El encuentro con el paciente simulado se grabará en video y se transcribirá. Las habilidades de comunicación del médico se analizarán utilizando tres herramientas. El software de análisis de contenido de comunicación francés, LaComm (Centre de Psycho-Oncologie, Bruselas, Bélgica; http://www.lacomm.be/) analiza la comunicación verbal (en medicina en general y en oncología en particular) e identifica los giros del habla y el tipo y contenido del discurso. La explicación del funcionamiento de este software se ha detallado en publicaciones anteriores [42, 51]. El análisis multidimensional de predicciones de resultados de pacientes (MD.POP) es una herramienta confiable que se utiliza para medir expresiones verbales que abordan el futuro clínico de un paciente durante los encuentros médicos. Este sistema de codificación permite identificar, codificar y calificar manualmente el contenido verbal detallado de una transcripción de un encuentro médico que aborda el futuro clínico de un paciente. El libro de códigos MD.POP detallado está disponible a pedido. Finalmente, se desarrollará para el estudio un sistema específico de análisis de procesos de interacción que evalúe las habilidades de comunicación que aborden la esperanza y la incertidumbre [52].

5.4. Evaluaciones fisiológicas A lo largo de todos los procedimientos de evaluación, se controlará la frecuencia cardíaca del médico para evaluar el impacto del programa de entrenamiento en la excitación fisiológica asociada con la comunicación sobre la incertidumbre y la esperanza con el paciente simulado. Este procedimiento de evaluación se ha utilizado previamente para medir el efecto de CST en la excitación fisiológica de los residentes que dan malas noticias en una tarea simulada [53].

5.5. Análisis estadísticos El resultado principal del presente estudio es el aumento en el desempeño de la comunicación de los médicos después del entrenamiento durante este encuentro. Se realizó un análisis de poder, basado en un estudio longitudinal anterior que evaluó la puntuación compuesta del desempeño de la comunicación de los médicos en un encuentro con un paciente simulado con cáncer en etapa avanzada (media = 26; SD = 8) [54]. Este análisis de potencia se realizó considerando 4 condiciones independientes según el tiempo (tiempo 1 versus tiempo 2) y el grupo (grupo experimental versus control). Como no existe un estudio previo que evalúe la eficacia de un programa intensivo de capacitación en habilidades de comunicación sobre la comunicación de los médicos sobre la incertidumbre y la esperanza, se planteó la hipótesis de que los médicos en el grupo de control mantendrán un puntaje de desempeño estable desde el tiempo 1 hasta el tiempo 2. También fue planteó la hipótesis de que los médicos del grupo experimental mejorarán su puntuación de desempeño en un 20 % del tiempo 1 al tiempo 2. El cálculo del tamaño de la muestra se ha basado en una potencia del 80 %, una prueba t de α = 0,05 unilateral y un tamaño del efecto de 0,65 . Teniendo en cuenta este análisis de potencia, se necesitan 60 médicos evaluables para la evaluación de la eficacia. Considerando una tasa de deserción del 20%, se deben reclutar además 12 médicos (72 médicos en total). Cabe recordar en este nivel que un solo formador llevará a cabo la formación del grupo experimental. En segundo lugar, para evaluar también la eficacia del programa CST, se realizarán efectos de grupo por tiempo utilizando la ecuación de estimación generalizada (GEE) en evaluaciones psicológicas, fisiológicas y comunicativas realizadas durante el encuentro con el paciente simulado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Snyder, C.R., et al., The Will and the Ways: Development and Validation of an Individual-Diferences Measure of Hope. Revista de Personalidad y Psicología Social, 1991. 60(4): pág. 570-585.
2. de Figueiredo, M.N., et al., ComOn Coaching: Protocolo de estudio de un ensayo controlado aleatorizado para evaluar el efecto de un número variado de sesiones de coaching en la transferencia a la práctica clínica después del entrenamiento en habilidades de comunicación. Cáncer BMC, 2015. 15(1): pág. 503.
3. Razavi, D., et al., Prueba de las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud: la utilidad de las sesiones de juego de roles estandarizados altamente emocionales con simuladores. Psico-Oncología, 2000. 9(4): pág. 293-302.
4. Libert, Y., et al., Predictores de la satisfacción de los médicos con su manejo de la incertidumbre durante un encuentro de toma de decisiones con un paciente simulado de cáncer en etapa avanzada. Educación y asesoramiento al paciente, 2016. 99(7): pág. 1121-1129
5. Liénard, A., et al., ¿Es posible mejorar las habilidades de los residentes para dar malas noticias? Un estudio aleatorizado que evalúa la eficacia de un programa de entrenamiento en habilidades de comunicación. Revista británica de cáncer, 2010. 103(2): pág. 171-177.
6. Gibon, A.-S., et al., Desarrollo de LaComm 1.0, un software de análisis de comunicación médica francés: un estudio que evalúa su sensibilidad al cambio. Educación y asesoramiento del paciente, 2016.
7. Ménard C., et al., Desarrollo del análisis multidimensional de las predicciones de los resultados de los pacientes durante los encuentros médicos. Educación y asesoramiento del paciente, presentado.
8. Meunier, J., et al., El efecto del entrenamiento de habilidades de comunicación en la excitación fisiológica de los residentes en una tarea simulada de dar malas noticias. Consejería de Educación del Paciente, 2013. 93(1): pág. 40-7.