Évaluation de la G6PD avant la primaquine pour le traitement radical du paludisme à Vivax (GAP)

1. Dépistage Tous les patients s'inscrivant aux services ambulatoires du service ambulatoire subiront une enquête de routine. Lorsque le paludisme est suspecté, un frottis sanguin épais et mince sera obtenu pour le diagnostic microscopique de Plasmodium vivax ou un TDR du paludisme entrepris. Une fois le diagnostic confirmé au microscope, une évaluation sera effectuée pour voir si le patient remplit les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude.

   Les procédures de dépistage clinique suivantes seront effectuées. L'âge, le sexe, le groupe ethnique et les coordonnées du sujet seront enregistrés dans les documents sources. Dans les antécédents médicaux, tout antécédent de maladie chronique, y compris des antécédents d'hémolyse ou d'anémie, sera noté ainsi qu'un antécédent d'allergie à tout médicament (y compris la chloroquine ou la primaquine).

   La grossesse est une contre-indication à la primaquine et toutes les femmes considérées à risque de grossesse subiront un test de grossesse urinaire avant l'inscription. Un test de grossesse est effectué systématiquement en Afghanistan, conformément aux directives nationales de traitement.

   Les signes vitaux (température axillaire en degrés Celsius, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle et poids en kilogrammes) seront enregistrés. Le médecin procédera à un examen général des systèmes.

2. Consentement Les patients qui remplissent les critères d'inclusion et d'exclusion de l'étude seront approchés pour un consentement éclairé.

3. Procédures après l'inscription

   Une fois le consentement éclairé donné, un second échantillon de sang capillaire (piqûre au doigt) sera prélevé pour :

   • Test CareStart RDT G6PD. Le RDT sera lu au moment opportun (10 minutes) et le résultat noté dans les documents sources. Le TDR lui-même sera étiqueté et conservé pour référence future. Il peut également être analysé pour les génotypes d'hôtes et de parasites.
   • Mesure de l'hémoglobine de base via le système HemoCue. Cela impliquera généralement l'utilisation d'une micropipette et des microcuvettes HemoCue.
   • Prélèvement d'une tache de sang séché (carte FTA) étiquetée avec un code-barres individuel.
   • Si un TDR du paludisme a été utilisé pour le diagnostic, celui-ci sera également étiqueté et conservé si possible pour les futures analyses de G6PD et le génotypage du parasite.
   • Des enregistrements de biocapteur seront également effectués dans un sous-ensemble de patients au jour 0 et au jour 14, si et quand l'appareil sera disponible. Ces résultats n'influenceront pas la prise en charge du patient qui sera basée uniquement sur le résultat du RDT.

4. Antipaludéens La chloroquine sera fournie en visant une dose de 10 mg/kg aux jours 0 et 1 et de 5 mg/kg au jour 2 (directives du NMLCP en Afghanistan).

   La primaquine sera également fournie. (Voir les tableaux de dosage ci-dessous) La dose cible de primaquine est :

   • 0,25 mg/kg/jour pendant 14 jours (patients normaux G6PD)
   • 0,75 mg/kg par semaine pendant huit semaines (patients déficients en G6PD). Pour les jeunes enfants, un dosage précis du médicament sera assuré en écrasant un comprimé entier de 15 mg et en le mélangeant dans 10 ml d'eau (avec du sucre si possible) avant l'administration orale de 1 à 4 ml via une seringue (voir tableau 2). Pour les enfants plus âgés et les adultes de petite taille, les comprimés seront divisés au quart le plus proche (voir annexe, ces doses peuvent également être écrasées pour être administrées si nécessaire).

   Dosage quotidien de primaquine Ce tableau posologique fournit une dose quotidienne comprise entre 0,19 et 0,33 mg/kg de primaquine (dose totale sur 14 jours 2,6 - 4,7 mg/kg).

   Les enfants se verront proposer des boissons sucrées une fois le médicament administré afin de minimiser les risques de vomissements. Les parents d'enfants apprendront comment mesurer la dose pour permettre une administration précise à domicile.

   Le traitement sera généralement non supervisé pour refléter les conditions sur le terrain. Une quantité suffisante de primaquine sera administrée jusqu'à la prochaine visite. D'après le propre travail des enquêteurs et celui d'autres personnes dans une population similaire, l'observance dans cette population est bonne, mais cela sera vérifié par des évaluations pharmacologiques des niveaux de carboxyprimaquine.

   Un sous-ensemble de 25 patients G6PD normaux sur un site verra leur traitement à la primaquine observé chaque jour au centre de traitement par un membre qualifié du personnel désigné par l'investigateur principal. Les patients de l'étude seront observés pendant 60 minutes après l'administration du médicament pour des vomissements. Tout patient qui vomit pendant la première période d'observation d'une demi-heure sera retraité avec la même dose de médicament et observé pendant 30 minutes supplémentaires. Si le patient vomit au cours de la deuxième période, il doit recevoir la moitié du médicament. Cela sera simplement noté et aucune autre dose de primaquine ne sera administrée ce jour-là ; les doses seront administrées à partir du lendemain comme d'habitude. Un formulaire d'enregistrement de cas (CRF) légèrement allongé sera utilisé pour enregistrer le moment de l'administration des doses de primaquine sous forme de tableau.

5. Patients présentant un déficit en G6PD découvert au départ Les patients jugés déficients en G6PD recevront des conseils sur la signification du diagnostic, sur la manière dont ils doivent éviter certains médicaments et sur la présentation de la carte G6PD chaque fois qu'ils achètent des médicaments dans une pharmacie/droguerie ou qu'ils visitent leur médecins. Ils recevront une carte de carence en G6PD énumérant les médicaments qu'ils doivent éviter.

6. Suivi Avant de rentrer chez eux le jour 0, les patients recevront également des instructions verbales claires en termes d'auto-surveillance des caractéristiques de l'hémolyse et seront invités à se présenter si l'un d'entre eux se produit. Tous les patients seront invités à revenir s'ils ressentent des effets secondaires. La fiche d'information du patient explique cela et fait spécifiquement référence au symptôme d'urine foncée.

   Le patient reviendra pour un suivi au jour 2, au jour 7 et au jour 14 et les informations suivantes seront enregistrées

   • Antécédents médicaux et médicamenteux
   • Examen physique incluant les signes vitaux

   • Prélèvement de sang capillaire (piqûre au doigt)

     • Mesure de l'hémoglobine
     • Gouttes de sang séché (j7 et j14) pour la primaquine et la carboxyprimaquine.
     • Activité G6PD au jour 14 mesurée par le biocapteur (sous-ensemble de patients)
   • Évaluation des événements indésirables axée sur les patients nécessitant une hospitalisation
7. Hémolyse et arrêt de la primaquine Sur la base des travaux approfondis déjà entrepris sur le TDR G6PD, et avec des soins appropriés, l'hémolyse induite par la primaquine ne devrait pas être un problème significatif dans cette étude. Cependant, il est important d'arrêter la primaquine chez les personnes présentant des signes d'hémolyse, quel que soit le résultat du TDR G6PD initial.

L'hémolyse est susceptible de se manifester dès les premières 48 heures après le début de la primaquine. Les principaux symptômes sont des urines foncées (hémoglobinurie macroscopique) et une faiblesse/fatigue due à une chute aiguë de l'hémoglobine.

Les critères suivants seront utilisés pour définir un épisode d'hémolyse nécessitant l'arrêt (et non la réintroduction) de la primaquine :

• Soit une baisse du taux d'hémoglobine de plus de 2 g/dl par rapport à la valeur initiale
• Ou une concentration absolue d'hémoglobine inférieure à 7 g/dl à tout moment. L'agent de santé peut également arrêter l'administration de primaquine pour des raisons en dehors de ces critères. Si nécessaire, les patients seront admis pour prise en charge, ou référés/transférés ailleurs, selon la pratique locale.