G6PD-vurdering før Primaquine for radikal behandling av Vivax-malaria (GAP)

1. Screening Alle pasienter som melder seg til polikliniske tjenester i poliklinikken vil gjennomgå rutineundersøkelse. Ved mistanke om malaria vil et tykt og tynt blodutstryk bli tatt for mikroskopisk diagnose av Plasmodium vivax eller en malaria RDT utført. Etter at diagnosen er bekreftet mikroskopisk, vil det bli foretatt en vurdering for å se om pasienten oppfyller studiens inklusjons- og eksklusjonskriterier.

   Følgende kliniske screeningprosedyrer vil bli utført. Alder, kjønn, etnisk gruppe og kontaktinformasjon til personen vil bli registrert i kildedokumentene. I sykehistorien vil enhver historie med kronisk sykdom, inkludert tidligere historie med hemolyse eller anemi, bli notert sammen med en historie med allergi mot alle medisiner (inkludert klorokin eller primakin).

   Graviditet er en kontraindikasjon for primaquine, og alle kvinner som vurderes som risiko for graviditet vil gjennomgå uringraviditetstesting før registrering. En graviditetstest utføres rutinemessig i Afghanistan, i samsvar med nasjonale retningslinjer for behandling.

   Vitale tegn (aksillær temperatur i grader Celsius, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, blodtrykk og vekt i kilogram) vil bli registrert. Legen vil utføre en generell systemundersøkelse.

2. Samtykke Pasienter som oppfyller studiens inklusjons- og eksklusjonskriterier vil bli kontaktet for informert samtykke.

3. Prosedyrer etter påmelding

   Når informert samtykke er gitt, vil en ny kapillærblodprøve (fingerstikk) bli tatt for:

   • CareStart RDT G6PD-test. RDT vil bli lest på riktig tidspunkt (10 minutter) og resultatet notert i kildedokumentene. Selve RDT vil bli merket og oppbevart for fremtidig referanse. Det kan også analyseres for verts- og parasittgenotyper.
   • Baseline hemoglobinmåling via HemoCue-systemet. Dette vil vanligvis innebære bruk av en mikropipette og HemoCue mikrokyvetter.
   • Samling av en tørket blodflekk (FTA-kort) merket med en individuell strekkode.
   • Hvis en malaria RDT ble brukt til diagnose, vil denne også bli merket og oppbevart om mulig for fremtidige analyser av G6PD og parasittgenotyping.
   • Biosensoropptak vil også bli gjort i en undergruppe av pasienter på dag 0 og dag 14, hvis og når enheten blir tilgjengelig. Disse resultatene vil ikke påvirke pasientbehandlingen, som kun vil være basert på RDT-resultatet.

4. Antimalariamidler Klorokin vil bli gitt med sikte på en dose på 10 mg/kg på dag 0 og 1 og 5 mg/kg på dag 2, (Afghanistan NMLCP-retningslinjer).

   Primaquine vil også bli gitt. (Se doseringstabeller nedenfor) Måldosen av primakin er:

   • 0,25 mg/kg/dag i 14 dager (G6PD normale pasienter)
   • 0,75 mg/kg ukentlig i åtte uker (pasienter med G6PD-mangel). For små barn vil nøyaktig medikamentdosering sikres ved å knuse en hel 15 mg tablett og blande inn 10 ml vann (med sukker hvis mulig) før oral administrering av 1-4 ml via en sprøyte (se tabell 2). For eldre barn og mindre voksne vil tablettene deles til nærmeste fjerdedel (se vedlegg kan disse dosene også knuses for administrering om nødvendig).

   Primaquine daglig dosering Denne doseringstabellen gir en daglig dose på mellom 0,19 og 0,33 mg/kg primakin (total dose over 14 dager 2,6 - 4,7 mg/kg).

   Barn vil bli tilbudt søte drikker når stoffet er administrert for å minimere sjansen for oppkast. Foreldre til barn vil bli vist hvordan man måler dosen for å tillate nøyaktig hjemmeadministrasjon.

   Behandling vil generelt være uten tilsyn for å reflektere feltforhold. Tilstrekkelig primaquine vil bli gitt til å vare til neste besøk. Fra etterforskernes eget arbeid og andre i en lignende populasjon er etterlevelsen i denne populasjonen god, men dette vil bli sjekket ved farmakologiske vurderinger av karboksyprimakinnivåer.

   En undergruppe av 25 normale G6PD-pasienter på ett sted vil få sin primakinbehandling observert hver dag på behandlingssenteret av et kvalifisert medlem av personalet utpekt av hovedetterforskeren. Studiepasienter vil bli observert i 60 minutter etter legemiddeladministrering for oppkast. Enhver pasient som kaster opp i løpet av den første halvtimes observasjonsperioden vil bli behandlet med samme dose medikament og observert i ytterligere 30 minutter. Hvis pasienten kaster opp i den andre perioden bør de få halvparten av legemidlet. Dette vil ganske enkelt bli notert og ingen ytterligere doser primaquine gitt den dagen; doser vil bli gitt fra neste dag og utover som normalt. Et litt utvidet case record form (CRF) vil bli brukt for å registrere tidspunktet for administrering av primaquindoser i et tabellformat.

5. Pasienter med G6PD-mangel oppdaget ved baseline Pasienter som vurderes å være G6PD-mangelfulle vil få veiledning i forhold til hva diagnosen betyr, hvordan de bør unngå visse legemidler og å vise G6PD-kortet hver gang de kjøper legemidler fra et apotek/apotek eller besøker deres leger. De vil få et G6PD-mangelkort som viser medisiner de bør unngå.

6. Oppfølging Før hjemreise dag 0 vil pasienter også få klare muntlige instruksjoner når det gjelder egenkontroll for trekk ved hemolyse, og rådes til å møte opp dersom noen av disse oppstår. Alle pasienter vil bli bedt om å returnere dersom de opplever bivirkninger. Pasientinformasjonsarket forklarer dette og refererer spesifikt til symptomet på mørk urin.

   Pasienten vil møte på nytt for oppfølging på dag 2, dag 7 og dag 14 og følgende informasjon registreres

   • Medisinsk og medisinhistorie
   • Fysisk undersøkelse inkludert vitale tegn

   • Kapillær blodprøve (fingerstikk)

     • Hemoglobinmåling
     • Tørkede blodflekker (d7 og d14) for primakin og karboksyprimakin.
     • Dag14 G6PD-aktivitet målt av biosensoren (undergruppe av pasienter)
   • Vurdering av uønskede hendelser med fokus på pasienter som trenger sykehusinnleggelse
7. Hemolyse og seponering av primakin Basert på det omfattende arbeidet som allerede er utført med G6PD RDT, og med passende forsiktighet, burde primakinindusert hemolyse ikke være et betydelig problem i denne studien. Det er imidlertid viktig å stoppe primakin hos personer med tegn på hemolyse, uansett resultatet fra den første G6PD RDT.

Hemolyse vil sannsynligvis manifestere seg så tidlig som de første 48 timene etter oppstart av primakin. Hovedsymptomene er mørk urin (makroskopisk hemoglobinuri) og svakhet/tretthet på grunn av akutt hemoglobinfall.

Følgende kriterier vil bli brukt for å definere en episode med hemolyse som krever at primakin stoppes (og ikke gjeninnføres):

• Enten et fall i hemoglobinkonsentrasjonen med mer enn 2g/dl sammenlignet med baseline
• Eller en absolutt hemoglobinkonsentrasjon på mindre enn 7 g/dl til enhver tid. Helsepersonell kan også stoppe primakinadministrasjon av årsaker utenfor disse kriteriene. Om nødvendig vil pasienter bli innlagt for behandling, eller henvist/overført til andre steder, i henhold til lokal praksis.