G6PD-Bewertung vor Primaquine zur radikalen Behandlung von Vivax-Malaria (GAP)

1. Screening Alle Patienten, die sich für ambulante Leistungen in der Ambulanz anmelden, werden routinemäßig untersucht. Bei Verdacht auf Malaria wird ein dicker und dünner Blutausstrich zur mikroskopischen Diagnose von Plasmodium vivax oder ein Malaria-RDT durchgeführt. Nachdem die Diagnose mikroskopisch bestätigt wurde, wird beurteilt, ob der Patient die Einschluss- und Ausschlusskriterien der Studie erfüllt.

   Die folgenden klinischen Screening-Verfahren werden durchgeführt. In den Quelldokumenten werden Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit und Kontaktdaten der betroffenen Person erfasst. In der Krankengeschichte wird jede Vorgeschichte einer chronischen Krankheit, einschließlich einer Vorgeschichte von Hämolyse oder Anämie, zusammen mit einer Vorgeschichte von Allergien gegen Medikamente (einschließlich Chloroquin oder Primaquin) vermerkt.

   Schwangerschaft ist eine Kontraindikation für Primaquin, und alle Frauen, bei denen ein Schwangerschaftsrisiko besteht, werden vor der Aufnahme einem Schwangerschaftstest im Urin unterzogen. Ein Schwangerschaftstest wird routinemäßig in Afghanistan durchgeführt, in Übereinstimmung mit den nationalen Behandlungsrichtlinien.

   Vitalfunktionen (Axillartemperatur in Grad Celsius, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck und Gewicht in Kilogramm) werden aufgezeichnet. Der Arzt führt eine allgemeine Systemuntersuchung durch.

2. Zustimmung Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien der Studie erfüllen, werden um eine informierte Zustimmung gebeten.

3. Verfahren nach der Immatrikulation

   Sobald die Einverständniserklärung erteilt wurde, wird eine zweite Kapillarblutprobe (Fingerstich) entnommen für:

   • CareStart RDT G6PD-Test. Der RDT wird zu gegebener Zeit (10 Minuten) verlesen und das Ergebnis in den Quelldokumenten vermerkt. Das RDT selbst wird beschriftet und zum späteren Nachschlagen aufbewahrt. Es kann auch auf Wirts- und Parasiten-Genotypen analysiert werden.
   • Baseline-Hämoglobinmessung über das HemoCue-System. Dies beinhaltet im Allgemeinen die Verwendung einer Mikropipette und der HemoCue-Mikroküvetten.
   • Entnahme eines getrockneten Blutflecks (FTA-Karte), der mit einem individuellen Barcode gekennzeichnet ist.
   • Wenn ein Malaria-RDT zur Diagnose verwendet wurde, wird dieser ebenfalls gekennzeichnet und nach Möglichkeit für zukünftige Analysen von G6PD und Parasiten-Genotypisierung aufbewahrt.
   • Biosensor-Aufzeichnungen werden auch bei einer Untergruppe von Patienten an Tag 0 und Tag 14 durchgeführt, falls und sobald das Gerät verfügbar ist. Diese Ergebnisse haben keinen Einfluss auf das Patientenmanagement, das nur auf dem RDT-Ergebnis basiert.

4. Antimalariamittel Chloroquin wird mit dem Ziel einer Dosis von 10 mg/kg an Tag 0 und 1 und 5 mg/kg an Tag 2 bereitgestellt (Afghanistan NMLCP-Richtlinien).

   Primaquine wird ebenfalls zur Verfügung gestellt. (Siehe Dosierungstabellen unten) Die Zieldosis von Primaquin ist:

   • 0,25 mg/kg/Tag für 14 Tage (normale G6PD-Patienten)
   • 0,75 mg/kg wöchentlich für acht Wochen (Patienten mit G6PD-Mangel). Bei Kleinkindern wird eine genaue Arzneimitteldosierung sichergestellt, indem eine ganze 15-mg-Tablette zerkleinert und in 10 ml Wasser (wenn möglich mit Zucker) gemischt wird, bevor 1-4 ml über eine Spritze oral verabreicht werden (siehe Tabelle 2). Für ältere Kinder und kleinere Erwachsene werden die Tabletten auf das nächste Viertel geteilt (siehe Anhang, diese Dosen können zur Verabreichung bei Bedarf auch zerkleinert werden).

   Tagesdosis Primaquine Diese Dosierungstabelle sieht eine Tagesdosis zwischen 0,19 und 0,33 mg/kg Primaquin vor (Gesamtdosis über 14 Tage 2,6 - 4,7 mg/kg).

   Kindern werden süße Getränke angeboten, sobald das Medikament verabreicht wurde, um die Wahrscheinlichkeit von Erbrechen zu minimieren. Eltern von Kindern wird gezeigt, wie die Dosis gemessen wird, um eine genaue Anwendung zu Hause zu ermöglichen.

   Die Behandlung erfolgt im Allgemeinen unbeaufsichtigt, um die Feldbedingungen widerzuspiegeln. Es wird ausreichend Primaquine bis zum nächsten Besuch gegeben. Aus der eigenen Arbeit der Prüfärzte und der anderer in einer ähnlichen Population geht hervor, dass die Therapietreue in dieser Population gut ist, aber dies wird durch pharmakologische Bewertungen der Carboxyprimaquin-Spiegel überprüft.

   Bei einer Untergruppe von 25 normalen G6PD-Patienten an einem Standort wird ihre Primaquin-Behandlung jeden Tag im Behandlungszentrum von einem qualifizierten Mitarbeiter beobachtet, der vom Hauptprüfarzt bestimmt wird. Studienpatienten werden für 60 Minuten nach der Arzneimittelverabreichung auf Erbrechen beobachtet. Jeder Patient, der während des ersten halbstündigen Beobachtungszeitraums erbricht, wird erneut mit der gleichen Dosis des Arzneimittels behandelt und weitere 30 Minuten lang beobachtet. Wenn der Patient in der zweiten Periode erbricht, sollte er die Hälfte des Medikaments erhalten. Dies wird einfach notiert und es werden an diesem Tag keine weiteren Dosen von Primaquin gegeben; Die Dosen werden ab dem nächsten Tag wie gewohnt verabreicht. Ein leicht erweitertes Fallaufzeichnungsformular (CRF) wird verwendet, um den Zeitpunkt der Verabreichung von Primaquin-Dosen in tabellarischer Form aufzuzeichnen.

5. Patienten mit G6PD-Mangel, die zu Studienbeginn entdeckt wurden Patienten, bei denen ein G6PD-Mangel festgestellt wurde, werden darüber beraten, was die Diagnose bedeutet, wie sie bestimmte Medikamente vermeiden sollten und die G6PD-Karte jedes Mal vorzeigen müssen, wenn sie Medikamente in einer Apotheke/Drogerie kaufen oder besuchen Ärzte. Sie erhalten eine G6PD-Mangelkarte, auf der Medikamente aufgeführt sind, die sie vermeiden sollten.

6. Nachsorge Bevor die Patienten am Tag 0 nach Hause gehen, erhalten sie außerdem klare mündliche Anweisungen zur Selbstüberwachung auf Merkmale der Hämolyse und es wird ihnen geraten, sich zu melden, wenn eines dieser Merkmale auftritt. Allen Patienten wird geraten, wiederzukommen, wenn sie Nebenwirkungen bemerken. Das Patienteninformationsblatt erklärt dies und weist speziell auf das Symptom des dunklen Urins hin.

   Der Patient wird an Tag 2, Tag 7 und Tag 14 erneut zur Nachsorge erscheinen und die folgenden Informationen werden aufgezeichnet

   • Kranken- und Medikamentengeschichte
   • Körperliche Untersuchung einschließlich Vitalzeichen

   • Kapillarblutentnahme (Fingerstich)

     • Hämoglobinmessung
     • Getrocknete Blutflecken (d7 und d14) für Primaquin und Carboxyprimaquin.
     • Day14 G6PD-Aktivität, gemessen durch den Biosensor (Untergruppe von Patienten)
   • Bewertung unerwünschter Ereignisse mit Schwerpunkt auf Patienten, die einen Krankenhausaufenthalt benötigen
7. Hämolyse und Absetzen von Primaquin Basierend auf den umfangreichen Arbeiten, die bereits am G6PD RDT durchgeführt wurden, und bei entsprechender Sorgfalt sollte die durch Primaquin induzierte Hämolyse kein signifikantes Problem in dieser Studie darstellen. Es ist jedoch wichtig, Primaquin bei Personen mit Anzeichen einer Hämolyse abzusetzen, unabhängig vom Ergebnis der anfänglichen G6PD-RDT.

Hämolyse manifestiert sich wahrscheinlich bereits in den ersten 48 Stunden nach Beginn der Behandlung mit Primaquin. Die Hauptsymptome sind dunkler Urin (makroskopische Hämoglobinurie) und Schwäche/Müdigkeit aufgrund eines akuten Hämoglobinabfalls.

Die folgenden Kriterien werden verwendet, um eine Hämolyseepisode zu definieren, bei der Primaquin abgesetzt (und nicht wieder eingeführt) werden muss:

• Entweder ein Abfall der Hämoglobinkonzentration um mehr als 2 g/dl im Vergleich zum Ausgangswert
• Oder eine absolute Hämoglobinkonzentration von weniger als 7 g/dl zu einem beliebigen Zeitpunkt. Das medizinische Personal kann die Verabreichung von Primaquin auch aus Gründen beenden, die außerhalb dieser Kriterien liegen. Falls erforderlich, werden die Patienten gemäß den örtlichen Gepflogenheiten zur Behandlung aufgenommen oder an einen anderen Ort überwiesen / verlegt.