Valutazione G6PD prima della primachina per il trattamento radicale della malaria da Vivax (GAP)

1. Screening Tutti i pazienti che si registrano per i servizi ambulatoriali nel reparto ambulatoriale saranno sottoposti a indagini di routine. Quando si sospetta la malaria, si otterrà uno striscio di sangue denso e sottile per la diagnosi microscopica di Plasmodium vivax o si intraprenderà una RDT per la malaria. Dopo che la diagnosi è stata confermata al microscopio, verrà effettuata una valutazione per vedere se il paziente soddisfa i criteri di inclusione ed esclusione dello studio.

   Verranno eseguite le seguenti procedure di screening clinico. L'età, il sesso, il gruppo etnico e i dettagli di contatto del soggetto saranno registrati nei documenti di origine. Nell'anamnesi, verrà annotata qualsiasi storia di malattia cronica inclusa una precedente storia di emolisi o anemia insieme a una storia di allergia a qualsiasi farmaco (inclusa clorochina o primachina).

   La gravidanza è una controindicazione alla primachina e tutte le donne considerate a rischio di gravidanza saranno sottoposte a test di gravidanza sulle urine prima dell'arruolamento. Un test di gravidanza viene eseguito di routine in Afghanistan, in conformità con le linee guida terapeutiche nazionali.

   Saranno registrati i segni vitali (temperatura ascellare in gradi Celsius, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione sanguigna e peso in chilogrammi). Il medico eseguirà un esame generale dei sistemi.

2. Consenso I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione dello studio saranno contattati per il consenso informato.

3. Procedure dopo l'immatricolazione

   Una volta dato il consenso informato, verrà prelevato un secondo campione di sangue capillare (puntura del dito) per:

   • Test CareStart RDT G6PD. L'RDT sarà letto al momento opportuno (10 minuti) e il risultato annotato nei documenti di origine. Lo stesso RDT sarà etichettato e conservato per riferimenti futuri. Può anche essere analizzato per i genotipi dell'ospite e del parassita.
   • Misurazione basale dell'emoglobina tramite il sistema HemoCue. Ciò comporterà generalmente l'uso di una micropipetta e delle microcuvette HemoCue.
   • Raccolta di una macchia di sangue essiccato (scheda FTA) etichettata con un codice a barre individuale.
   • Se per la diagnosi è stato utilizzato un RDT della malaria, anche questo sarà etichettato e conservato, se possibile, per future analisi di G6PD e genotipizzazione del parassita.
   • Le registrazioni del biosensore verranno effettuate anche in un sottogruppo di pazienti al giorno 0 e al giorno 14, se e quando il dispositivo sarà disponibile. Questi risultati non influenzeranno la gestione del paziente che sarà basata solo sul risultato RDT.

4. Antimalarici La clorochina verrà fornita con l'obiettivo di una dose di 10 mg/kg nei giorni 0 e 1 e 5 mg/kg nel giorno 2 (linee guida NMLCP dell'Afghanistan).

   Verrà fornita anche la primachina. (Vedere le tabelle di dosaggio di seguito) La dose target di primachina è:

   • 0,25 mg/kg/die per 14 giorni (pazienti normali G6PD)
   • 0,75 mg/kg alla settimana per otto settimane (pazienti con deficit di G6PD). Per i bambini piccoli, sarà garantito un dosaggio accurato del farmaco frantumando un'intera compressa da 15 mg e mescolando in 10 ml di acqua (con zucchero se possibile) prima della somministrazione orale di 1-4 ml tramite una siringa (vedere Tabella 2). Per i bambini più grandi e gli adulti più piccoli le compresse saranno divise al quarto più vicino (vedi Appendice queste dosi possono anche essere frantumate per la somministrazione se necessario).

   Dosaggio giornaliero di primachina Questa tabella di dosaggio fornisce una dose giornaliera compresa tra 0,19 e 0,33 mg/kg di primachina (dose totale in 14 giorni 2,6 - 4,7 mg/kg).

   Ai bambini verranno offerte bevande dolci una volta somministrato il farmaco per ridurre al minimo la possibilità di vomito. Ai genitori dei bambini verrà mostrato come misurare la dose per consentire un'accurata somministrazione domiciliare.

   Il trattamento sarà generalmente senza supervisione per riflettere le condizioni del campo. Primachina sufficiente sarà data per durare fino alla prossima visita. Dal lavoro dei ricercatori e da quello di altri in una popolazione simile, l'aderenza in questa popolazione è buona, ma questo sarà controllato da valutazioni farmacologiche dei livelli di carbossiprimachina.

   Un sottogruppo di 25 pazienti normali affetti da G6PD in un centro sarà sottoposto ogni giorno al trattamento con primachina presso il centro di trattamento da un membro qualificato del personale designato dal ricercatore principale. I pazienti dello studio saranno osservati per 60 minuti dopo la somministrazione del farmaco per il vomito. Qualsiasi paziente che vomita durante il primo periodo di osservazione di mezz'ora verrà ripreso con la stessa dose di farmaco e osservato per altri 30 minuti. Se il paziente vomita nel secondo periodo dovrebbe ricevere metà del farmaco. Questo verrà semplicemente annotato e non verranno somministrate ulteriori dosi di primachina quel giorno; le dosi verranno somministrate dal giorno successivo in poi come di consueto. Verrà utilizzato un modulo di registrazione dei casi leggermente esteso (CRF) per registrare i tempi di somministrazione delle dosi di primachina in un formato tabellare.

5. Pazienti con deficit di G6PD scoperti al basale I pazienti giudicati con deficit di G6PD riceveranno consulenza in termini di cosa significa la diagnosi, come dovrebbero evitare determinati farmaci e per mostrare la scheda G6PD ogni volta che acquistano farmaci da una farmacia/negozio di droga o visitano il loro dottori. Verrà loro fornita una scheda di deficienza di G6PD che elenca i farmaci che dovrebbero evitare.

6. Follow-up Prima di tornare a casa il giorno 0, ai pazienti verranno anche fornite chiare istruzioni verbali in termini di automonitoraggio per le caratteristiche dell'emolisi e sarà consigliato di partecipare se si verifica uno di questi. A tutti i pazienti verrà consigliato di tornare se manifestano effetti collaterali. La scheda informativa per il paziente lo spiega e si riferisce specificamente al sintomo dell'urina scura.

   Il paziente si presenterà nuovamente per il follow-up al giorno 2, giorno 7 e giorno 14 e le seguenti informazioni registrate

   • Storia medica e farmacologica
   • Esame fisico compresi i segni vitali

   • Campione di sangue capillare (puntura del dito)

     • Misurazione dell'emoglobina
     • Macchie di sangue essiccato (d7 e d14) per primachina e carbossiprimachina.
     • Attività G6PD Day14 misurata dal biosensore (sottogruppo di pazienti)
   • Valutazione degli eventi avversi concentrandosi sui pazienti che richiedono il ricovero in ospedale
7. Emolisi e sospensione della primachina Sulla base dell'ampio lavoro già intrapreso sul G6PD RDT, e con la cura appropriata, l'emolisi indotta dalla primachina non dovrebbe essere un problema significativo in questo studio. Tuttavia, è importante sospendere la primachina nei soggetti con segni di emolisi, qualunque sia il risultato dell'iniziale G6PD RDT.

È probabile che l'emolisi si manifesti già nelle prime 48 ore dopo l'inizio della primachina. I sintomi principali sono urine scure (emoglobinuria macroscopica) e debolezza/stanchezza dovuta a un calo acuto dell'emoglobina.

I seguenti criteri verranno utilizzati per definire un episodio di emolisi che richieda l'interruzione (e non la reintroduzione) della primachina:

• O un calo della concentrazione di emoglobina di oltre 2 g/dl rispetto al basale
• Oppure una concentrazione assoluta di emoglobina inferiore a 7 g/dl in qualsiasi momento. L'operatore sanitario può anche interrompere la somministrazione di primachina per motivi al di fuori di questi criteri. Se necessario i pazienti saranno ricoverati per la gestione, o indirizzati/trasferiti altrove, come da prassi locale.