Avaliação de G6PD antes da primaquina para tratamento radical de Vivax Malaria (GAP)

1. Triagem Todos os pacientes que se registrarem para serviços ambulatoriais no ambulatório serão submetidos a investigação de rotina. Quando houver suspeita de malária, um esfregaço de sangue grosso e fino será obtido para diagnóstico microscópico de Plasmodium vivax ou um RDT de malária será realizado. Após a confirmação microscópica do diagnóstico, será feita uma avaliação para verificar se o paciente preenche os critérios de inclusão e exclusão do estudo.

   Os seguintes procedimentos de triagem clínica serão realizados. A idade, sexo, grupo étnico e detalhes de contato do sujeito serão registrados nos documentos de origem. Na história médica, qualquer história de doença crônica, incluindo história prévia de hemólise ou anemia, será anotada juntamente com história de alergia a qualquer medicamento (incluindo cloroquina ou primaquina).

   A gravidez é uma contra-indicação para a primaquina e todas as mulheres consideradas em risco de gravidez serão submetidas a testes de gravidez de urina antes da inscrição. Um teste de gravidez é feito rotineiramente no Afeganistão, de acordo com as Diretrizes Nacionais de Tratamento.

   Os sinais vitais (temperatura axilar em graus Celsius, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e peso em quilogramas) serão registrados. O médico realizará um exame geral dos sistemas.

2. Consentimento Os pacientes que preencherem os critérios de inclusão e exclusão do estudo serão abordados para consentimento informado.

3. Procedimentos após a inscrição

   Uma vez que o consentimento informado seja dado, uma segunda amostra de sangue capilar (picada no dedo) será coletada para:

   • Teste CareStart RDT G6PD. O RDT será lido no momento apropriado (10 minutos) e o resultado anotado nos documentos de origem. O próprio RDT será rotulado e guardado para referência futura. Também pode ser analisado para genótipos de hospedeiros e parasitas.
   • Medição de hemoglobina basal por meio do sistema HemoCue. Isso geralmente envolve o uso de uma micropipeta e das microcuvetas HemoCue.
   • Coleta de sangue seco (cartão FTA) marcado com código de barras individual.
   • Se um RDT de malária foi usado para diagnóstico, ele também será rotulado e mantido, se possível, para futuras análises de G6PD e genotipagem de parasitas.
   • As gravações do biossensor também serão feitas em um subconjunto de pacientes no dia 0 e no dia 14, se e quando o dispositivo estiver disponível. Estes resultados não influenciarão o tratamento do paciente, que será baseado apenas no resultado do RDT.

4. Antimaláricos A cloroquina será fornecida com o objetivo de uma dose de 10 mg/kg nos dias 0 e 1 e 5 mg/kg no dia 2 (diretrizes NMLCP do Afeganistão).

   Primaquina também será fornecida. (Consulte as tabelas de dosagem abaixo) A dose alvo de primaquina é:

   • 0,25 mg/kg/dia por 14 dias (pacientes G6PD normais)
   • 0,75 mg/kg semanalmente por oito semanas (pacientes com deficiência de G6PD). Para crianças pequenas, a dosagem precisa do medicamento será assegurada esmagando um comprimido inteiro de 15 mg e misturando-o em 10 ml de água (com açúcar, se possível) antes da administração oral de 1-4 ml por meio de uma seringa (ver Tabela 2). Para crianças mais velhas e adultos menores, os comprimidos serão divididos no quarto mais próximo (consulte o Apêndice, essas doses também podem ser trituradas para administração, se necessário).

   Dosagem diária de primaquina Esta tabela de dosagem fornece uma dose diária entre 0,19 e 0,33 mg/kg de primaquina (dose total ao longo de 14 dias 2,6 - 4,7 mg/kg).

   As crianças receberão bebidas doces assim que o medicamento for administrado para minimizar a chance de vômito. Os pais das crianças aprenderão como medir a dose para permitir uma administração caseira precisa.

   O tratamento geralmente não será supervisionado para refletir as condições de campo. Será dada primaquina suficiente para durar até a próxima visita. A partir do próprio trabalho dos investigadores e de outros em uma população semelhante, a adesão nessa população é boa, mas isso será verificado por avaliações farmacológicas dos níveis de carboxiprimaquina.

   Um subconjunto de 25 pacientes normais G6PD em um local terá seu tratamento com primaquina observado todos os dias no centro de tratamento por um membro qualificado da equipe designado pelo investigador principal. Os pacientes do estudo serão observados por 60 minutos após a administração do medicamento para vômitos. Qualquer paciente que vomitar durante o primeiro período de observação de meia hora será novamente tratado com a mesma dose do medicamento e observado por mais 30 minutos. Se o paciente vomitar no segundo período, deve receber metade do medicamento. Isso será simplesmente anotado e nenhuma outra dose de primaquina será administrada naquele dia; as doses serão administradas a partir do dia seguinte normalmente. Um formulário de registro de caso (CRF) ligeiramente estendido será usado para registrar o tempo de administração de doses de primaquina em um formato tabular.

5. Pacientes com deficiência de G6PD descoberta no início do estudo Pacientes considerados deficientes em G6PD receberão aconselhamento em termos do significado do diagnóstico, como devem evitar certos medicamentos e mostrar o cartão G6PD sempre que comprarem medicamentos em uma farmácia/drogaria ou visitarem seu médicos. Eles receberão um cartão de deficiência de G6PD listando os medicamentos que devem evitar.

6. Acompanhamento Antes de ir para casa no dia 0, os pacientes também receberão instruções verbais claras em termos de automonitoramento para características de hemólise e aconselhados a comparecer se algum deles ocorrer. Todos os pacientes serão aconselhados a retornar se sentirem quaisquer efeitos colaterais. A Folha de Informações do Paciente explica isso e se refere especificamente ao sintoma de urina escura.

   O paciente retornará para acompanhamento no dia 2, dia 7 e dia 14 e as seguintes informações serão registradas

   • Histórico médico e medicamentoso
   • Exame físico incluindo sinais vitais

   • Amostra de sangue capilar (picada no dedo)

     • Medição de hemoglobina
     • Manchas de sangue seco (d7 e d14) para primaquina e carboxiprimaquina.
     • Atividade de G6PD do dia 14 medida pelo biossensor (subconjunto de pacientes)
   • Avaliação de eventos adversos com foco em pacientes que necessitam de hospitalização
7. Hemólise e interrupção da primaquina Com base no extenso trabalho já realizado sobre o G6PD RDT e com os devidos cuidados, a hemólise induzida pela primaquina não deve ser um problema significativo neste estudo. No entanto, é importante interromper a primaquina em indivíduos com sinais de hemólise, qualquer que seja o resultado do RDT inicial de G6PD.

É provável que a hemólise se manifeste nas primeiras 48 horas após o início da primaquina. Os principais sintomas são urina escura (hemoglobinúria macroscópica) e fraqueza/cansaço devido a uma queda aguda da hemoglobina.

Os seguintes critérios serão usados ​​para definir um episódio de hemólise que requer a interrupção (e não a reintrodução) da primaquina:

• Uma queda na concentração de hemoglobina em mais de 2 g/dl em comparação com a linha de base
• Ou uma concentração absoluta de hemoglobina inferior a 7 g/dl a qualquer momento. O profissional de saúde também pode interromper a administração de primaquina por motivos fora desses critérios. Se necessário, os pacientes serão internados para tratamento ou encaminhados/transferidos para outro local, de acordo com a prática local.