G6PD-arviointi ennen Primaquinea Vivax-malarian radikaalia hoitoa varten (GAP)

1. Seulonta Kaikki avohoitoon avohoitoon ilmoittautuneet potilaat käyvät läpi rutiinitutkimuksen. Kun malariaa epäillään, otetaan paksu ja ohut verinäyte Plasmodium vivaxin mikroskooppista diagnoosia tai malarian RDT:tä varten. Kun diagnoosi on vahvistettu mikroskooppisesti, arvioidaan, täyttääkö potilas tutkimukseen osallistumis- ja poissulkemiskriteerit.

   Seuraavat kliiniset seulontatoimenpiteet suoritetaan. Tutkittavan ikä, sukupuoli, etninen ryhmä ja yhteystiedot kirjataan lähdeasiakirjoihin. Sairaushistoriaan merkitään kaikki krooniset sairaudet, mukaan lukien aikaisempi hemolyysi tai anemia, sekä allergiat mille tahansa lääkkeelle (mukaan lukien klorokiini tai primakiini).

   Raskaus on vasta-aihe primakiinille, ja kaikille naisille, joilla on raskauden riski, tehdään virtsaraskaustesti ennen ilmoittautumista. Raskaustesti tehdään rutiininomaisesti Afganistanissa kansallisten kohteluohjeiden mukaisesti.

   Elintoiminnot (kainalon lämpötila Celsius-asteina, syke, hengitystiheys, verenpaine ja paino kilogrammoina) tallennetaan. Lääkäri suorittaa yleisen järjestelmätutkimuksen.

2. Suostumus Potilailta, jotka täyttävät tutkimukseen sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, pyydetään tietoon perustuva suostumus.

3. Toimenpiteet ilmoittautumisen jälkeen

   Kun tietoinen suostumus on annettu, otetaan toinen kapillaariverinäyte (sormenpistos):

   • CareStart RDT G6PD -testi. RDT luetaan sopivaan aikaan (10 minuuttia) ja tulos merkitään lähdeasiakirjoihin. Itse RDT merkitään ja säilytetään myöhempää tarvetta varten. Siitä voidaan myös analysoida isäntä- ja loisen genotyypit.
   • Hemoglobiinin perusmittaus HemoCue-järjestelmän kautta. Tämä edellyttää yleensä mikropipetin ja HemoCue-mikrokyvettien käyttöä.
   • Kuivuneen veripisteen kokoelma (FTA-kortti), joka on merkitty yksittäisellä viivakoodilla.
   • Jos diagnoosiin käytettiin malarian RDT:tä, se myös leimataan ja säilytetään mahdollisuuksien mukaan tulevia G6PD-analyysejä ja loisten genotyypitystä varten.
   • Biosensoritallenteet tehdään myös potilaiden osajoukolle päivinä 0 ja 14, jos ja kun laite tulee saataville. Nämä tulokset eivät vaikuta potilaan hoitoon, joka perustuu vain RDT-tulokseen.

4. Malarialääkkeet Klorokiinia tarjotaan annoksella 10 mg/kg päivinä 0 ja 1 ja 5 mg/kg päivänä 2 (Afganistanin NMLCP-ohjeet).

   Primaquinea tarjotaan myös. (Katso alla olevat annostaulukot) Primaquinin tavoiteannos on:

   • 0,25 mg/kg/vrk 14 päivän ajan (normaalit G6PD-potilaat)
   • 0,75 mg/kg viikoittain kahdeksan viikon ajan (potilaat, joilla on G6PD-puutos). Pienille lapsille tarkka lääkkeen annostus varmistetaan murskaamalla kokonainen 15 mg:n tabletti ja sekoittamalla 10 ml:aan vettä (mahdollisuuksien mukaan sokerin kanssa) ennen 1-4 ml:n antoa suun kautta ruiskulla (katso taulukko 2). Vanhemmille lapsille ja pienemmille aikuisille tabletit jaetaan lähimpään neljännekseen (katso liite, nämä annokset voidaan tarvittaessa myös murskata antoa varten).

   Primakiinin päivittäinen annostus Tässä annostustaulukossa on päiväannos 0,19–0,33 mg/kg primakiinia (kokonaisannos 14 päivän aikana 2,6–4,7 mg/kg).

   Lapsille tarjotaan makeita juomia lääkkeen antamisen jälkeen oksentelumahdollisuuden minimoimiseksi. Lasten vanhemmille näytetään, kuinka annos mitataan tarkan kotihoidon mahdollistamiseksi.

   Hoito tapahtuu yleensä ilman valvontaa kenttäolosuhteiden mukaan. Primakiinia annetaan riittävästi seuraavaan käyntiin asti. Tutkijoiden oman ja muiden samanlaiseen populaatioon kuuluvien työn perusteella hoitoon sitoutuminen tässä populaatiossa on hyvä, mutta tämä tarkistetaan karboksiprimakiinipitoisuuksien farmakologisilla arvioinneilla.

   Päätutkijan nimeämä pätevä henkilöstön jäsen tarkkailee 25 normaalin G6PD-potilaan alaryhmää yhdessä paikassa primakiinihoitoaan hoitokeskuksessa joka päivä. Tutkimuspotilaita tarkkaillaan 60 minuutin ajan lääkkeen annon jälkeen oksentelun varalta. Potilaita, jotka oksentavat ensimmäisen puolen tunnin tarkkailujakson aikana, hoidetaan uudelleen samalla lääkeannoksella ja niitä tarkkaillaan vielä 30 minuuttia. Jos potilas oksentaa toisella jaksolla, hänen tulee saada puolet lääkkeestä. Tämä yksinkertaisesti merkitään muistiin, eikä muita primakiiniannoksia anneta sinä päivänä; annokset annetaan normaalisti seuraavasta päivästä alkaen. Hieman laajennettua tapaustietolomaketta (CRF) käytetään kirjaamaan primakiiniannosten antamisen ajoitus taulukkomuodossa.

5. Potilaat, joilla on lähtötilanteessa G6PD-puutos Potilaat, joiden arvioitiin olevan G6PD-puutos, saavat neuvontaa siitä, mitä diagnoosi tarkoittaa, kuinka heidän tulisi välttää tiettyjä lääkkeitä ja näyttää G6PD-kortti aina, kun he ostavat lääkkeitä apteekista tai apteekista tai käyvät lääkärit. Heille toimitetaan G6PD-puutoskortti, jossa luetellaan lääkkeet, joita heidän tulee välttää.

6. Seuranta Ennen kotiin lähtöä päivänä 0 potilaille annetaan myös selkeät sanalliset ohjeet hemolyysin oireiden itsevalvonnasta ja heitä kehotetaan osallistumaan, jos jotain näistä ilmenee. Kaikkia potilaita kehotetaan palaamaan, jos heillä on sivuvaikutuksia. Potilastietolehti selittää tämän ja viittaa erityisesti tummaan virtsan oireeseen.

   Potilas tulee uudelleen seurantaan päivänä 2, päivänä 7 ja päivänä 14 ja seuraavat tiedot tallennetaan

   • Lääketieteellinen ja lääkityshistoria
   • Fyysinen tutkimus, mukaan lukien elintoiminnot

   • Kapillaariverinäyte (sormenpisto)

     • Hemoglobiinin mittaus
     • Kuivuneet veripisteet (d7 ja d14) primakiinille ja karboksiprimakiinille.
     • Päivän 14 G6PD-aktiivisuus mitattuna Biosensorilla (potilaiden alaryhmä)
   • Haittavaikutusten arviointi keskittyy sairaalahoitoa tarvitseviin potilaisiin
7. Hemolyysi ja primakiinin lopettaminen G6PD RDT:n parissa jo tehdyn laajan työn perusteella ja asianmukaisella huolella primakiinin aiheuttaman hemolyysin ei pitäisi olla merkittävä ongelma tässä tutkimuksessa. On kuitenkin tärkeää lopettaa primakiinin käyttö henkilöillä, joilla on merkkejä hemolyysistä, riippumatta alkuperäisen G6PD RDT:n tuloksesta.

Hemolyysi ilmenee todennäköisesti jo ensimmäisten 48 tunnin aikana primakiinihoidon aloittamisen jälkeen. Tärkeimmät oireet ovat tumma virtsa (makroskooppinen hemoglobinuria) ja hemoglobiinin akuutista laskusta johtuva heikkous/väsymys.

Seuraavia kriteerejä käytetään määrittämään hemolyysijakso, joka vaatii primakiinin käytön lopettamisen (eikä ottamista uudelleen käyttöön):

• Joko hemoglobiinipitoisuuden lasku yli 2 g/dl lähtötasoon verrattuna
• Tai absoluuttinen hemoglobiinipitoisuus alle 7 g/dl milloin tahansa Terveydenhuollon työntekijä voi myös lopettaa primakiinin antamisen näiden kriteerien ulkopuolisista syistä. Tarvittaessa potilaat otetaan hoitoon tai lähetetään/siirretään muualle paikallisen käytännön mukaisesti.