Evaluación de G6PD antes de la primaquina para el tratamiento radical de la malaria Vivax (GAP)

1. Evaluación Todos los pacientes que se registren para servicios ambulatorios en el departamento de pacientes ambulatorios se someterán a una investigación de rutina. Cuando se sospecha malaria, se obtendrá un frotis de sangre grueso y delgado para el diagnóstico microscópico de Plasmodium vivax o se realizará una RDT de malaria. Después de que el diagnóstico se confirme microscópicamente, se realizará una evaluación para ver si el paciente cumple con los criterios de inclusión y exclusión del estudio.

   Se realizarán los siguientes procedimientos de evaluación clínica. La edad, el sexo, el grupo étnico y los datos de contacto del sujeto se registrarán en los documentos fuente. En la historia clínica, se anotará cualquier antecedente de enfermedad crónica, incluidos antecedentes previos de hemólisis o anemia, junto con antecedentes de alergia a algún medicamento (incluidas la cloroquina o la primaquina).

   El embarazo es una contraindicación para la primaquina y todas las mujeres consideradas en riesgo de embarazo se someterán a pruebas de embarazo en orina antes de la inscripción. Una prueba de embarazo se realiza de forma rutinaria en Afganistán, de acuerdo con las Directrices Nacionales de Tratamiento.

   Se registrarán los signos vitales (temperatura axilar en grados Celsius, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y peso en kilogramos). El médico realizará un examen general de sistemas.

2. Consentimiento Los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión del estudio serán abordados para obtener el consentimiento informado.

3. Trámites después de la inscripción

   Una vez otorgado el consentimiento informado, se tomará una segunda muestra de sangre capilar (pinchazo en el dedo) para:

   • Prueba CareStart RDT G6PD. La RDT se leerá en el momento apropiado (10 minutos) y el resultado se anotará en los documentos fuente. El propio RDT se etiquetará y conservará para referencia futura. También se puede analizar para los genotipos del huésped y del parásito.
   • Medición de hemoglobina basal a través del sistema HemoCue. Por lo general, esto implicará el uso de una micropipeta y las microcubetas HemoCue.
   • Recogida de una gota de sangre seca (tarjeta FTA) etiquetada con un código de barras individual.
   • Si se utilizó una PDR de malaria para el diagnóstico, también se etiquetará y se guardará, si es posible, para futuros análisis de G6PD y genotipado de parásitos.
   • Las grabaciones del biosensor también se realizarán en un subconjunto de pacientes en el día 0 y el día 14, siempre y cuando el dispositivo esté disponible. Estos resultados no influirán en el manejo del paciente, que se basará únicamente en el resultado de la PDR.

4. Antipalúdicos La cloroquina se proporcionará con el objetivo de una dosis de 10 mg/kg en los días 0 y 1 y de 5 mg/kg en el día 2 (directrices del NMLCP de Afganistán).

   También se proporcionará primaquina. (Consulte las tablas de dosificación a continuación) La dosis objetivo de primaquina es:

   • 0,25 mg/kg/día durante 14 días (pacientes normales G6PD)
   • 0,75 mg/kg semanalmente durante ocho semanas (pacientes con deficiencia de G6PD). Para los niños pequeños, se asegurará la dosificación precisa del fármaco triturando un comprimido entero de 15 mg y mezclándolo con 10 ml de agua (con azúcar si es posible) antes de la administración oral de 1-4 ml mediante una jeringa (ver Tabla 2). Para niños mayores y adultos más pequeños, las tabletas se dividirán al cuarto más cercano (consulte el Apéndice, estas dosis también se pueden triturar para administrarlas si es necesario).

   Dosificación diaria de primaquina Esta tabla de dosificación proporciona una dosis diaria de entre 0,19 y 0,33 mg/kg de primaquina (dosis total durante 14 días 2,6 - 4,7 mg/kg).

   A los niños se les ofrecerán bebidas dulces una vez que se haya administrado el medicamento para minimizar la posibilidad de vómitos. A los padres de los niños se les mostrará cómo medir la dosis para permitir una administración precisa en el hogar.

   El tratamiento generalmente no será supervisado para reflejar las condiciones de campo. Se administrará suficiente primaquina para que dure hasta la próxima visita. Según el propio trabajo de los investigadores y el de otros en una población similar, la adherencia en esta población es buena, pero esto se verificará mediante evaluaciones farmacológicas de los niveles de carboxiprimaquina.

   Un subgrupo de 25 pacientes normales con G6PD en un sitio tendrá su tratamiento con primaquina observado todos los días en el centro de tratamiento por un miembro calificado del personal designado por el investigador principal. Los pacientes del estudio serán observados durante 60 minutos después de la administración del fármaco en busca de vómitos. Cualquier paciente que vomite durante el período de observación de la primera media hora será retratado con la misma dosis de fármaco y observado durante 30 minutos adicionales. Si el paciente vomita en el segundo período debe recibir la mitad del medicamento. Esto simplemente se anotará y no se administrarán más dosis de primaquina ese día; las dosis se administrarán a partir del día siguiente de forma normal. Se utilizará un formulario de registro de casos (CRF) ligeramente extendido para registrar el momento de la administración de las dosis de primaquina en un formato tabular.

5. Pacientes con deficiencia de G6PD descubierta al inicio Los pacientes que se considere que tienen deficiencia de G6PD recibirán asesoramiento en términos de lo que significa el diagnóstico, cómo deben evitar ciertos medicamentos y mostrar la tarjeta G6PD cada vez que compren medicamentos en una farmacia/droguería o visiten su doctores Se les proporcionará una tarjeta de deficiencia de G6PD que enumera los medicamentos que deben evitar.

6. Seguimiento Antes de irse a casa el día 0, los pacientes también recibirán instrucciones verbales claras en términos de autocontrol de las características de la hemólisis, y se les recomendará que asistan si ocurre alguno de estos. Se recomendará a todos los pacientes que regresen si experimentan algún efecto secundario. La Hoja de información para el paciente explica esto y se refiere específicamente al síntoma de orina oscura.

   El paciente volverá a asistir para el seguimiento el día 2, el día 7 y el día 14 y se registrará la siguiente información

   • Historial médico y de medicamentos
   • Exploración física incluyendo signos vitales

   • Muestra de sangre capilar (pinchazo en el dedo)

     • Medición de hemoglobina
     • Manchas de sangre seca (d7 y d14) para primaquina y carboxiprimaquina.
     • Día 14 Actividad de G6PD medida por el Biosensor (subconjunto de pacientes)
   • Evaluación de eventos adversos enfocada a pacientes que requieren hospitalización
7. Hemólisis y suspensión de la primaquina En base al extenso trabajo ya realizado en la G6PD RDT, y con el cuidado adecuado, la hemólisis inducida por la primaquina no debería ser un problema importante en este estudio. Sin embargo, es importante suspender la primaquina en individuos con signos de hemólisis, cualquiera que sea el resultado de la PDR inicial de G6PD.

Es probable que la hemólisis se manifieste tan pronto como las primeras 48 horas después del inicio de la primaquina. Los principales síntomas son orina oscura (hemoglobinuria macroscópica) y debilidad/cansancio debido a una caída aguda de la hemoglobina.

Se utilizarán los siguientes criterios para definir un episodio de hemólisis que requiera la suspensión (y no reintroducción) de la primaquina:

• Ya sea una caída en la concentración de hemoglobina de más de 2 g/dl en comparación con la línea de base
• O una concentración absoluta de hemoglobina inferior a 7 g/dl en cualquier momento. El trabajador sanitario también puede interrumpir la administración de primaquina por motivos ajenos a estos criterios. Si es necesario, los pacientes serán admitidos para su tratamiento o derivados/transferidos a otro lugar, según la práctica local.